Anafilaksja, wstrząs i sepsa na LEK — dawki i kolejność

Anafilaksja na LEK to jedno pytanie z jedną odpowiedzią: adrenalina 0,5 mg domięśniowo w udo, powtórzona po 5 minutach. Reszta tematu, czyli rodzaje wstrząsu, sepsa i obrzęk naczynioruchowy po inhibitorach ACE, to zestaw powtarzalnych definicji, liczb i kolejności działań. Poniżej masz je uporządkowane tak, jak pojawiają się w pytaniach z medycyny ratunkowej, internie i pediatrii.

Cztery rodzaje wstrząsu i jak je odróżnić

Wstrząs rozpoznajesz po hipoperfuzji (skóra, świadomość, diureza, mleczany powyżej 2 mmol/l), a nie tylko po ciśnieniu. Pomyśl o krążeniu jak o pompie, zbiorniku i rurach.

Kilka wyjątków warto znać na pamięć:

• Wstrząs krwotoczny: podstawą są krew i osocze, nie duże objętości krystaloidów. Do czasu kontroli krwawienia stosuje się hipotensję permisywną (poza urazem mózgu).
• Wstrząs neurogenny: uraz rdzenia szyjnego lub piersiowego, hipotensja z bradykardią i ciepłą, suchą skórą. Hipotensja z tachykardią po urazie to raczej krwawienie.
• Przełom nadnerczowy: wstrząs oporny na płyny i aminy u chorego leczonego przewlekle glikokortykosteroidami. Lekiem ratującym życie jest hydrokortyzon dożylnie.

Płyny i wazopresory

Płynem pierwszego wyboru jest krystaloid, najlepiej zbilansowany (płyn wieloelektrolitowy) zamiast 0,9% NaCl. Wyjątek to uraz mózgu, gdzie preferuje się 0,9% NaCl. Hydroksyetylowana skrobia (HES) w sepsie jest przeciwwskazana, a pozwolenia dla roztworów HES zawieszono w UE w 2022 roku. Żelatyn się nie zaleca. Typowy bolus to 250–500 ml w ciągu ok. 15 minut i ponowna ocena.

Noradrenalina to wazopresor pierwszego wyboru w sepsie i w większości wstrząsów dystrybucyjnych, także przy hipotensji we wstrząsie kardiogennym. Docelowe MAP wynosi co najmniej 65 mm Hg. Dobutamina służy do leczenia niskiego rzutu serca.

Sepsa według Sepsis-3

Sepsa to zagrażająca życiu dysfunkcja narządów spowodowana nieprawidłową odpowiedzią organizmu na zakażenie. Kliniczne kryterium to wzrost punktacji SOFA o co najmniej 2 punkty. SIRS nie jest już kryterium sepsy, a określenie „ciężka sepsa” to termin sprzed 2016 roku.

• SOFA obejmuje sześć układów: oddechowy (PaO2/FiO2), krzepnięcie (płytki), wątrobę (bilirubina), krążenie, OUN (skala Glasgow) i nerki (kreatynina lub diureza).
• qSOFA to trzy kryteria po punkcie: oddechy co najmniej 22/min, zaburzenia świadomości, ciśnienie skurczowe nie więcej niż 100 mm Hg. Wynik co najmniej 2 oznacza wyższe ryzyko, ale qSOFA nie rozpoznaje sepsy i ma małą czułość.
• Wstrząs septyczny: konieczność wazopresora do utrzymania MAP co najmniej 65 mm Hg oraz mleczany powyżej 2 mmol/l mimo odpowiedniego nawodnienia.

Pakiet pierwszej godziny

Wszystko zaczynasz równocześnie, w ciągu pierwszej godziny:

1. Mleczany (powtórz, jeśli powyżej 2 mmol/l).
2. Posiewy krwi, co najmniej dwa zestawy, przed antybiotykiem, bez opóźniania antybiotyku.
3. Antybiotyk o szerokim spektrum dożylnie, w pełnej dawce.
4. Krystaloid 30 ml/kg przy hipotensji lub mleczanach co najmniej 4 mmol/l.
5. Noradrenalina, gdy hipotensja utrzymuje się w trakcie lub po płynach.

Dalsze kroki: kontrola źródła zakażenia (drenaż, odbarczenie dróg żółciowych lub moczowych, usunięcie cewnika), a w opornym wstrząsie dodanie wazopresyny, a potem adrenaliny. Hydrokortyzon 200 mg na dobę stosuje się we wstrząsie septycznym wymagającym wazopresorów, nie w każdej sepsie. Nie podaje się dożylnie witaminy C ani wodorowęglanu przy pH co najmniej 7,2.

Anafilaksja: rozpoznanie

Anafilaksja jest bardzo prawdopodobna, gdy występuje jedno z dwóch:

1. nagłe objawy skórne lub śluzówkowe (pokrzywka, świąd, obrzęk warg i języka) oraz zaburzenia oddychania, spadek ciśnienia albo ciężkie objawy żołądkowo-jelitowe,
2. ostra hipotensja, skurcz oskrzeli lub zajęcie krtani po kontakcie ze znanym alergenem, nawet bez zmian skórnych.

Najczęstsze przyczyny: pokarmy u dzieci, leki (beta-laktamy, NLPZ, środki zwiotczające, kontrasty) u dorosłych i w szpitalu oraz jad owadów.

Anafilaksja: leczenie krok po kroku

1. Rozpoznaj, wezwij pomoc, usuń alergen, jeśli to możliwe.
2. Adrenalina 0,5 mg i.m. (0,5 ml roztworu 1 mg/ml), przednio-boczna powierzchnia uda, powtórka po 5 minutach.
3. Ułożenie: wstrząs na plecach z uniesionymi nogami, duszność w pozycji siedzącej, ciężarna na lewym boku. Nie podnoś gwałtownie chorego z hipotensją.
4. Tlen w dużym przepływie, monitorowanie.
5. Dostęp dożylny i bolus krystaloidu: dorośli 500–1000 ml, dzieci 10 ml/kg.
6. Leki drugiego rzutu dopiero po adrenalinie.

U dzieci dawka to 0,01 mg/kg, maksymalnie 0,5 mg. Orientacyjnie według wieku: powyżej 12 lat 500 µg, 6–12 lat 300 µg, od 6 miesięcy do 6 lat 150 µg.

Leki drugiego rzutu: przeciwhistaminowe działają na skórę, ale nie na obrzęk krtani, skurcz oskrzeli ani wstrząs. Glikokortykosteroidy nie działają w ostrej fazie i nie są zalecane rutynowo. Salbutamol stosuje się przy utrzymującym się skurczu oskrzeli.

Sytuacje, o które pyta CEM

• Anafilaksja oporna (brak poprawy mimo dwóch dawek i.m.): wsparcie specjalistyczne i wlew adrenaliny dożylnie w pełnym monitorowaniu.
• Chory na beta-adrenolityku i brak odpowiedzi na adrenalinę: glukagon dożylnie.
• Tryptaza: potwierdza anafilaksję po fakcie. Trzy próbki: jak najszybciej, po 1–2 godzinach, po co najmniej dobie.
• Obserwacja: zależy od ryzyka, od co najmniej 2 godzin przy szybkiej odpowiedzi na jedną dawkę do 12 godzin lub dłużej przy ciężkiej reakcji, ze względu na reakcję dwufazową.
• Wypis: dwa autowstrzykiwacze, pisemny plan postępowania, skierowanie do alergologa. Po użądleniu osy lub pszczoły rozważa się immunoterapię jadem.

Obrzęk bez pokrzywki: bradykinina, nie histamina

Obrzęk języka lub warg u chorego przyjmującego ACEI, bez świądu i pokrzywki, narastający godzinami, to obrzęk bradykininowy. Adrenalina, glikokortykosteroidy i leki przeciwhistaminowe zwykle nie działają. Najważniejsze jest zabezpieczenie dróg oddechowych i trwałe odstawienie ACEI. Zamiana na inny ACEI jest błędem, bo to efekt klasy. Sakubitryl z walsartanem jest przeciwwskazany po obrzęku naczynioruchowym.

Podobnie wygląda wrodzony obrzęk naczynioruchowy (niedobór lub dysfunkcja inhibitora C1-esterazy): nawracające obrzęki i bóle brzucha, dodatni wywiad rodzinny, niskie C4 w badaniach przesiewowych. W napadzie podaje się koncentrat C1-INH albo ikatybant, a przed zabiegiem stomatologicznym profilaktykę koncentratem C1-INH.

Stare a nowe odpowiedzi — ściąga

Jak to powtórzyć przed egzaminem?

Zacznij od tabeli rodzajów wstrząsu, potem pakiet sepsy i zestaw anafilaksji z dawkami. Całość jest jedną lekcją w kursie zdajLEK. Algorytm resuscytacji, który spina te tematy, znajdziesz w artykule o resuscytacji według ERC 2025, a przegląd całego działu w artykule o medycynie ratunkowej na LEK. Stomatolodzy znajdą wersję gabinetową w artykule o stanach nagłych w gabinecie. Pytania do ćwiczeń są w bazie pytań z medycyny ratunkowej.