Stany nagłe w gabinecie stomatologicznym na LDEK

Stany nagłe w gabinecie stomatologicznym rzadko oznaczają zatrzymanie krążenia. Najczęściej to omdlenie przed znieczuleniem, hipoglikemia u pacjenta, który nie zjadł śniadania, napad padaczkowy, duszność astmatyczna albo ból w klatce piersiowej u starszego pacjenta w czasie ekstrakcji. Każdy z tych stanów ma prosty schemat postępowania, a jego znajomość często zapobiega zatrzymaniu krążenia. Na LDEK medycyna ratunkowa to 10 pytań z 200, a tematy z gabinetu wracają co sesję. Poniżej masz je w jednym miejscu, razem z dawkami i pułapkami „starych wytycznych”.

Schemat dla każdego stanu nagłego

Przerwij zabieg, wezwij pomoc (druga osoba dzwoni pod 112, Ty działasz), oceń pacjenta według ABCDE i zmierz glikemię u każdego z zaburzeniami świadomości lub drgawkami. Hipoglikemia jest łatwa do przeoczenia i łatwa do leczenia.

Tabela różnicowa: pacjent zasłabł w fotelu

Omdlenie i hiperwentylacja

W omdleniu układasz pacjenta płasko z uniesionymi nogami, luzujesz ubranie i dbasz o dopływ powietrza. Jeśli przytomność nie wraca w ciągu 1–2 minut, szukasz innej przyczyny (hipoglikemia, zaburzenia rytmu, udar), oceniasz oddech i dzwonisz pod 112.

Drgawki omdleniowe są krótkie, a pacjent szybko odzyskuje przytomność bez splątania, w przeciwieństwie do napadu padaczkowego.

Hipoglikemia

• przytomny i połykający: 15–20 g glukozy doustnie, kontrola po 15 minutach, powtórka w razie potrzeby,
• nieprzytomny: glukagon 1 mg i.m./s.c. (albo glukoza i.v. przez zespół).

Napad padaczkowy

W czasie napadu niczego nie wkładasz do ust i nie przytrzymujesz siłą. Chronisz głowę i mierzysz czas. Napad trwający co najmniej 5 minut to stan padaczkowy: midazolam (podpoliczkowo, donosowo lub i.m.) albo diazepam doodbytniczo, plus 112. Dla dorosłych midazolam w zestawie to 10 mg; u dzieci dawka zależy od wieku (np. 1–4 lata: 5 mg, 5–9 lat: 7,5 mg, 10–17 lat: 10 mg).

Napad astmy

Lekiem pierwszego rzutu jest salbutamol wziewny (4–10 dawek po 100 µg). „Cicha klatka piersiowa” jest objawem zagrażającym życiu, a nie poprawą.

Toksyczność anestetyku miejscowego (LAST)

Wczesne objawy to metaliczny smak, drętwienie wokół ust i języka, szum w uszach, niepokój; potem drgawki i arytmie. Postępowanie: przerwij podawanie anestetyku, wezwij pomoc, tlen 100%, drgawki leczysz benzodiazepiną, a wcześnie rozważasz emulsję tłuszczową 20% (bolus 1,5 ml/kg i.v. w ciągu 1 minuty, potem wlew 0,25 ml/kg/min; łącznie maksymalnie 12 ml/kg). W zatrzymaniu krążenia w LAST stosuje się mniejsze dawki adrenaliny (do 1 µg/kg) i prowadzi resuscytację długo.

Nie myl LAST z reakcją na adrenalinę z roztworu anestetyku (kołatanie, drżenie, wzrost ciśnienia, szybko mija) ani z „alergią na znieczulenie”, która jest rzadka.

Ostry zespół wieńcowy

Ból zęba lub żuchwy wywoływany wysiłkiem, bez przyczyny stomatologicznej, może być bólem wieńcowym. Postępowanie w gabinecie: przerwij zabieg, pozycja półsiedząca, 112, ASA 150–300 mg do rozgryzienia, nitrogliceryna s.l. (przy braku przeciwwskazań), AED w gotowości, tlen tylko przy SpO2 poniżej 90%.

Udar: objawy FAST, natychmiast 112 i zapisanie godziny początku objawów. ASA w udarze nie podajesz (podajesz w podejrzeniu zawału). Opadnięty kącik ust po znieczuleniu z niemożnością zamknięcia oka po tej samej stronie to najczęściej przejściowe porażenie nerwu VII, nie udar.

Zadławienie i ciało obce

Podział według ERC wynika ze skuteczności kaszlu. Skuteczny kaszel: zachęcasz do kaszlu i obserwujesz. Nieskuteczny u przytomnego dorosłego: 5 uderzeń w plecy, potem 5 uciśnięć nadbrzusza, naprzemiennie, a po utracie przytomności RKO.

• w ciąży nie uciska się nadbrzusza (uciśnięcia klatki piersiowej),
• u niemowląt nie wykonuje się uciśnięć nadbrzusza, a po uderzeniach w plecy wykonuje się 5 uciśnięć klatki piersiowej tą samą techniką co przy RKO (wg ERC 2025: dwa kciuki z objęciem klatki; w starszych wytycznych — dwa palce),
• ślepego wymiatania palcem nie robimy; widoczne ciało obce usuwasz ssakiem lub kleszczykami Magilla pod kontrolą wzroku.

Ciało obce, które „wypadło” pacjentowi do gardła (pilniki endodontyczne, korony, wkłady, wiertła), częściej trafia do przewodu pokarmowego niż do dróg oddechowych, ale brak kaszlu nie wyklucza aspiracji. Pochyl fotel głową w dół lub obróć głowę na bok, poproś, by nie połykał. Gdy przedmiot zniknął bez objawów, nie zakładasz połknięcia: robisz RTG klatki piersiowej i jamy brzusznej. Aspirowane ciało obce najczęściej znajdziesz w prawym oskrzelu głównym; leczenie to bronchoskopia.

Anafilaksja

Lekiem pierwszego rzutu jest adrenalina i.m. w udo z roztworu 1 mg/ml (dawniej 1:1000): dorośli 0,5 mg, dzieci 6–12 lat 0,3 mg, dzieci poniżej 6 lat 0,15 mg; powtórka po 5 minutach, jeśli brak poprawy. Zmiany skórne nie są konieczne do rozpoznania, bo nie ma ich u części chorych, zwłaszcza we wstrząsie. Opóźnienie podania adrenaliny jest najważniejszym czynnikiem złego rokowania, na który masz wpływ. Chlorheksydyna i lateks to częste „nieoczywiste” alergeny gabinetowe. Szerzej: anafilaksja i wstrząs na LEK i LDEK.

Co powinno być w gabinecie?

Nie zakładaj, że istnieje jedna urzędowa lista leków dla każdego gabinetu. Skład zestawu ustala się według aktualnych zaleceń (ERC 2025) i oceny ryzyka w danym gabinecie, ale adrenalina do podania i.m. powinna być w nim zawsze. W praktyce egzaminacyjnej wymieniasz: tlen, adrenalinę 1 mg/ml, salbutamol z komorą, glukozę i glukagon, midazolam, kwas acetylosalicylowy i nitroglicerynę, a z wyposażenia AED, worek samorozprężalny z maskami, rurki ustno-gardłowe, ssak, pulsoksymetr, ciśnieniomierz i glukometr. Ważna jest kontrola dat ważności i regularne szkolenia BLS/AED zespołu. Algorytmy resuscytacji opisujemy w artykule o resuscytacji ERC 2025. Znieczulenia i ich powikłania znajdziesz w tekście o znieczuleniach w stomatologii na LDEK. Ćwiczenia: pytania z medycyny ratunkowej z bazy CEM.