Znieczulenia w stomatologii na LDEK — dawki i powikłania

Znieczulenie miejscowe to temat, z którym stomatologia styka się na co dzień, a na LDEK pojawia się on w kilku działach naraz: w chirurgii stomatologicznej, zachowawczej i dziecięcej. Pytania są bardzo powtarzalne i w dużej części liczbowe: dawki maksymalne w mg/kg, ilość adrenaliny u pacjenta kardiologicznego, nerwy objęte konkretną techniką oraz rozpoznanie powikłania po opisie objawów. Poniżej masz wszystkie liczby i reguły w jednym miejscu, razem z pułapkami, na których tracą punkty nawet dobrze przygotowani. Szerszy kontekst działu znajdziesz w przeglądzie chirurgii stomatologicznej na LDEK.

Amidy, estry i najważniejsze leki

Anestetyki miejscowe blokują kanały sodowe. W ampułkach stosuje się amidy (lidokaina, artykaina, mepiwakaina, prilokaina, bupiwakaina), metabolizowane w wątrobie. Estry (prokaina, benzokaina) rozkładają esterazy osocza, a z ich metabolitu PABA wynika większość alergii. Między grupami nie ma alergii krzyżowej.

Artykaina ma pierścień tiofenowy, jest metabolizowana głównie w osoczu (okres półtrwania ok. 20–30 minut), dobrze przenika przez kość i ma mniejsze ryzyko kumulacji przy dawkach powtórnych. Stosuje się ją od 4. roku życia. Prilokaina i benzokaina mogą powodować methemoglobinemię, którą leczy się błękitem metylenowym.

Dawki maksymalne

Skąd biorą się różne liczby w podręcznikach?

Dawki maksymalne różnią się w zależności od źródła, co bywa pułapką. Na polskim egzaminie przyjmuj wartości z europejskich charakterystyk produktów leczniczych, które wymieniono w tabeli. W źródłach amerykańskich spotkasz inne liczby: mepiwakaina 6,6 mg/kg (maksymalnie 400 mg), a lidokaina bez adrenaliny 4,4 mg/kg (maksymalnie 300 mg), podczas gdy polska charakterystyka lidokainy 2% bez wazokonstryktora podaje maksymalnie 200 mg jednorazowo u dorosłego. Gdy pytanie podaje własną wartość, licz według niej. U dzieci artykainę zalecono według zharmonizowanej w UE charakterystyki od 4. roku życia, w dawce 7 mg/kg z bezwzględnym limitem 385 mg.

Jak policzyć liczbę ampułek?

1. Pomnóż dawkę (mg/kg) przez masę ciała.
2. Porównaj wynik z limitem bezwzględnym i weź mniejszą wartość.
3. Przelicz stężenie: procent razy dziesięć daje mg w 1 ml (artykaina 4% to 40 mg/ml).
4. Podziel dawkę przez zawartość ampułki i zaokrąglij w dół.

Adrenalina: ile i komu można?

Roztwór 1:100 000 zawiera 10 µg/ml adrenaliny (ampułka 1,8 ml to 18 µg). U zdrowego pacjenta dopuszcza się około 0,2 mg na wizytę, a u pacjenta z chorobą serca około 0,04 mg, czyli około dwie ampułki 1:100 000. Zawsze z aspiracją i powolną iniekcją.

Przeciwwskazania do adrenaliny: niewyrównana nadczynność tarczycy, guz chromochłonny, niekontrolowane nadciśnienie, niestabilna dławica lub świeży zawał, alergia na siarczyny (pirosiarczyn chroni wazokonstryktor w roztworze) oraz kokaina. Ostrożności wymagają β-blokery nieselektywne (wzrost ciśnienia i odruchowa bradykardia) oraz trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne.

Dlaczego w stanie zapalnym znieczulenie słabo działa?

W ropniu i nacieku zapalnym pH jest niskie, a pKa leku bliskie pH tkanki daje szybszy początek, ale w niskim pH mniej cząsteczek przechodzi do wnętrza nerwu. Dlatego nie wkłuwasz się w ognisko zapalne, tylko znieczulasz przewodowo, z dala od zapalenia. Z podobnych względów w „gorącej miazdze” (nieodwracalne zapalenie miazgi) znieczulenie bywa niewystarczające, a pomaga premedykacja NLPZ i techniki uzupełniające: śródwięzadłowe, śródkostne, dokomorowe.

Techniki w żuchwie i w szczęce

Szczęka:

Żuchwa. Znieczulenie przy otworze żuchwy obejmuje nerw zębodołowy dolny i językowy, a nerw policzkowy znieczulasz osobno. Do ekstrakcji dolnego trzonowca potrzebujesz więc trzech nerwów: zębodołowego dolnego, językowego i policzkowego. Przy szczękościsku stosuje się technikę Vazirani-Akinosi (usta zamknięte, bez kontaktu z kością), a Gow-Gates celuje w szyjkę wyrostka kłykciowego przy szeroko otwartych ustach i daje pełny zakres nerwu żuchwowego.

Powikłania znieczulenia

Toksyczność ogólna objawia się najpierw drętwieniem wokół ust i metalicznym smakiem, potem szumem w uszach, zawrotami, drżeniami, drgawkami, a w końcu depresją ośrodkowego układu nerwowego i krążenia. Postępowanie to tlen, benzodiazepina przy drgawkach i emulsja tłuszczowa 20%. Prewencja to aspiracja przed depozytem i powolna iniekcja, bo najczęstszą przyczyną toksyczności przy prawidłowej dawce jest podanie donaczyniowe.

Dalej w tej serii

Kiedy wiesz już, jak znieczulać, czas na powikłania ekstrakcji i stany nagłe w gabinecie, do których omdlenie i anafilaksja należą. Pytania z tego tematu poćwiczysz w bazie CEM z chirurgii stomatologicznej. W kursie zdajLEK temat to lekcje Chirurgia stomatologiczna 2 oraz Zachowawcza 32.