MRONJ na LDEK — bisfosfoniany a ekstrakcja zęba

MRONJ, czyli martwica kości szczęk związana z lekami, to temat, który na LDEK pojawia się w kilku wariantach: jako pytanie o definicję, stadia, o to, co zrobić przed ekstrakcją u pacjenta na bisfosfonianach, albo jako pułapka „MRONJ czy osteoradionekroza?”. Pamiętaj o trzech filarach rozpoznania według AAOMS 2022: lek antyresorpcyjny (lub antyangiogenny), odsłonięta kość utrzymująca się ponad 8 tygodni oraz brak radioterapii szczęk i przerzutów. Poniżej znajdziesz leki, stadia, zasady postępowania i różnicowanie, zgodnie z lekcją o zapaleniach kości w chirurgii stomatologicznej.

Które leki dają MRONJ?

• leki antyresorpcyjne: bisfosfoniany doustne (alendronian, ryzedronian, ibandronian) i dożylne (kwas zoledronowy, pamidronian), a także denosumab, czyli przeciwciało przeciw RANKL (osteoporoza 60 mg podskórnie co 6 miesięcy, onkologia 120 mg co 4 tygodnie);
• leki antyangiogenne: bewacyzumab, inhibitory kinaz tyrozynowych (sunitynib, sorafenib, kabozantynib), aflibercept;
• czynniki dodatkowe: glikokortykosteroidy, chemioterapia, cukrzyca, palenie.

Wskazania do tych leków to osteoporoza, przerzuty do kości (rak piersi, prostaty), szpiczak mnogi, choroba Pageta i hiperkalcemia nowotworowa. Ta sama substancja, zoledronian, ma zupełnie inne ryzyko w osteoporozie (5 mg raz w roku) i w onkologii (4 mg co 3–4 tygodnie).

Definicja i obraz kliniczny

Zmiana to odsłonięta, żółtawobiała kość, najczęściej w zębodole po ekstrakcji, na wale żuchwowym lub podniebiennym albo pod protezą. Żuchwa jest zajęta około dwa razy częściej niż szczęka. MRONJ może powstać bez ekstrakcji, na przykład przy zapaleniu przyzębia, zmianach okołowierzchołkowych, wokół implantów lub w miejscach ucisku protezy. W obrazie pojawia się ból, obrzęk, ropa, rozchwianie zębów i niedoczulica wargi, ale zmiana może być też długo bezobjawowa.

Stadia MRONJ według AAOMS 2022

Co zrobić, zanim pacjent zacznie lek, i co przy ekstrakcji?

Przed rozpoczęciem leczenia antyresorpcyjnego, zwłaszcza onkologicznego, wykonuje się pełną sanację: usuwa zęby o złym rokowaniu, leczy próchnicę i przyzębie, dopasowuje protezy. Jeśli stan ogólny pozwala, lek rozpoczyna się po wygojeniu ran po ekstrakcjach (decyzja onkologa).

U pacjenta, który już leczy się lekiem:

• osteoporoza: ekstrakcje i implanty są zwykle możliwe, po ocenie ryzyka i świadomej zgodzie, techniką atraumatyczną, z pierwotnym zamknięciem rany, chlorheksydyną przed i po zabiegu oraz kontrolą do pełnego wygojenia (co najmniej 8 tygodni);
• onkologia: unika się zabiegów inwazyjnych; zamiast ekstrakcji preferuje się endodoncję, a zęby nienaprawialne można odciąć i leczyć kanałowo korzenie; implanty są przeciwwskazane;
• przy podwyższonym ryzyku (glikokortykosteroidy, cukrzyca, chemioterapia) planuje się zabieg ostrożniej, z konsultacją i antybiotykiem okołozabiegowym.

Wywiad lekowy zbiera się wprost, bo wielu pacjentów nie uważa za leki zastrzyków „raz na pół roku” ani kroplówek „na wapń”.

Przerwa lekowa

W przypadku bisfosfonianów w osteoporozie dowody na korzyść z przerwy są niejednoznaczne i AAOMS nie podaje uniwersalnego schematu. W onkologii decyzja należy do onkologa.

Leczenie MRONJ według stadiów

Według AAOMS 2022 leczenie chirurgiczne (usunięcie martwej kości do zdrowej, krwawiącej kości i szczelne zamknięcie rany bez napięcia) daje dobre wyniki także we wcześniejszych stadiach. Ruchomy sekwestr, który drażni tkanki miękkie, usuwa się w każdym stadium.

MRONJ czy ORN?

W ORN profilaktyka polega na ekstrakcjach zębów o złym rokowaniu około 2 tygodnie przed radioterapią i fluoryzacji dożywotniej (1,1% NaF, 5000 ppm w nakładkach). Po radioterapii wybiera się endodoncję zamiast ekstrakcji. Szerzej o pacjencie onkologicznym piszemy w artykule o onkologii na LDEK.

Jak zebrać wywiad od pacjenta leczonego lekiem antyresorpcyjnym?

Wielu pacjentów nie nazwie bisfosfonianów lekami, więc pytaj konkretnie. Przed zabiegiem inwazyjnym w jamie ustnej ustal:

1. Co dokładnie przyjmuje pacjent (bisfosfonian, denosumab, lek antyangiogenny) i w jakiej postaci (doustna, dożylna, podskórna).
2. Po co: osteoporoza czy choroba nowotworowa.
3. Jak długo trwa leczenie i jak często podaje się lek.
4. Czy pacjent miał radioterapię okolicy głowy i szyi.
5. Czy przyjmuje glikokortykosteroidy, leczy się z powodu cukrzycy lub pali.

Odpowiedzi zmieniają kategorię ryzyka i plan: pacjent z osteoporozą na doustnym alendronianie od roku to zupełnie inna sytuacja niż pacjentka z przerzutami do kości na kwasie zoledronowym co 4 tygodnie.

Zasady zapobiegania

• zadbaj o higienę i leczenie przyzębia, bo zapalenie przyzębia samo jest czynnikiem ryzyka;
• unikaj urazów protezą, więc proteza musi dobrze przylegać i nie uciskać na wałach;
• kontroluj stan jamy ustnej regularnie, u pacjentów onkologicznych co kilka miesięcy;
• przy ekstrakcji zamykaj ranę szczelnie i bez napięcia;
• poinformuj pacjenta, że ból, obrzęk lub odsłonięta kość utrzymujące się po zabiegu wymagają szybkiej kontroli.

Powiązane tematy

Odsłonięta kość w zębodole to również element różnicowania z suchym zębodołem, o którym piszemy w artykule o powikłaniach ekstrakcji. Zadania z tego tematu poćwiczysz w bazie CEM z chirurgii stomatologicznej. W kursie zdajLEK temat to lekcje Chirurgia stomatologiczna 7 oraz Zachowawcza 27.