Torbiele i guzy zębopochodne szczęk na LDEK

Torbiele szczęk to temat, w którym egzamin pyta precyzyjnie: która torbiel jest najczęstsza, gdzie przyczepia się torbiel zawiązkowa, kiedy wykonujesz Partsch I, a kiedy Partsch II, i czym różni się torbiel od szkliwiaka. Ten artykuł zbiera to w jednym przeglądzie, w układzie klasyfikacji WHO z 2022 r., razem z najczęściej pytanymi guzami zębopochodnymi. Chirurgia stomatologiczna to 25 pytań na LDEK, więc ta powtórka dotyczy znaczącego kawałka egzaminu (rozkład pytań omawiamy w artykule o chirurgii stomatologicznej na LDEK).

Skąd się biorą torbiele i która jest najczęstsza?

Pamiętaj, z czego wyrasta nabłonek torbieli:

• resztki Malasseza — torbiel korzeniowa,
• nabłonek szkliwny zredukowany — torbiel zawiązkowa,
• resztki Serresa (listewki zębowej) — zrogowaciała torbiel zębopochodna (OKC), przyzębna boczna, dziąsłowa.

Kolejność częstości: korzeniowa, zawiązkowa, OKC. Najczęstsza torbiel niezębopochodna to torbiel przewodu nosowo-podniebiennego.

Objaw, który lubi się pojawiać w pytaniach: chrzęst pergaminu, czyli trzeszczenie przy ucisku ścieńczałej blaszki kostnej nad torbielą.

Torbiele zapalne: korzeniowa i pokrewne

Torbiel korzeniowa to przejaśnienie przy wierzchołku martwego zęba. Ząb żywy przemawia przeciw torbieli korzeniowej. Po ekstrakcji zęba, którego torbiel nie została usunięta, pozostaje torbiel resztkowa.

Postępowanie zależy od zęba:

• ząb do zachowania: leczenie kanałowe, a przy braku gojenia lub dużej zmianie resekcja wierzchołka z cystektomią,
• ząb nierokujący: ekstrakcja i wyłuszczenie torbieli,
• duża torbiel przy ważnych strukturach (zatoka, kanał żuchwy): dekompresja lub Partsch I, a potem Partsch II.

Materiał zawsze idzie do badania histopatologicznego.

Torbiele rozwojowe zębopochodne

Torbiel zawiązkowa

Otacza koronę zęba zatrzymanego, a jej przyczep leży na granicy szkliwno-cementowej. Typowo dotyczy dolnej ósemki i górnego kła. U dorosłych leczy się ją cystektomią z usunięciem zęba (Partsch II). U dzieci i młodzieży często wybiera się marsupializację (Partsch I) albo dekompresję, żeby zachować ząb i dać mu szansę na wyrznięcie, nierzadko z pomocą ortodonty.

Zrogowaciała torbiel zębopochodna (OKC)

• powstaje z resztek listewki zębowej, mutacja genu PTCH1,
• najczęściej kąt i gałąź żuchwy, młodzi dorośli,
• rośnie wzdłuż jamy szpikowej z małym rozdęciem kości, więc długo nie daje objawów,
• w treści jest keratyna (gęsta, kremowa, serowata), w ścianie parakeratoza, palisadowa warstwa podstawna i torbiele potomne,
• skłonność do nawrotów — leczenie to wyłuszczenie z leczeniem uzupełniającym (obwodowa ostektomia, płyn Carnoya w wersji modyfikowanej, krioterapia), a przy dużych zmianach najpierw dekompresja; kontrola radiologiczna przez wiele lat.

Mnogie OKC u młodego pacjenta każą szukać zespołu Gorlina-Goltza (dziedziczenie autosomalne dominujące, PTCH1): raki podstawnokomórkowe skóry, dołeczki na dłoniach i stopach, zwapnienia sierpa mózgu, rozwidlone żebra. Takim pacjentom nie stosuje się radioterapii.

Torbiele niezębopochodne i pseudotorbiele

Przy nakłuciu „torbieli”, gdy strzykawka wypełnia się jasnoczerwoną krwią pod ciśnieniem, podejrzewaj malformację naczyniową — operacja grozi masywnym krwotokiem.

Torbiele tkanek miękkich i szyi

• śluzowiak — warga dolna, po urazie (przygryzaniu), niebieskawy pęcherz; wycięcie z gruczołem,
• żabka — dno jamy ustnej, bocznie; usunięcie ślinianki podjęzykowej,
• torbiel skórzasta — dno jamy ustnej w linii pośrodkowej,
• torbiel przewodu tarczowo-językowego — linia pośrodkowa szyi, unosi się przy wysuwaniu języka; operacja Sistrunka (z trzonem kości gnykowej),
• torbiel skrzelopochodna — boczna część szyi; u dorosłego torbielowaty guz szyi bez cech zakażenia to do wykluczenia torbielowaty przerzut (zwłaszcza raka ustnej części gardła HPV-dodatniego).

Partsch I a Partsch II

Przed cystektomią zęby, których korzenie sięgają do torbieli, powinny mieć leczenie kanałowe (z resekcją wierzchołków w trakcie zabiegu).

Guzy zębopochodne: jak odróżnić je od torbieli

Różnicowanie opiera się na obrazie RTG. Torbiel jest zwykle jednokomorowa, ma gładki brzeg z linią korową i rzadko resorbuje korzenie. Guz częściej jest wielokomorowy, o falistym brzegu, z resorpcją korzeni i znacznym rozdęciem kości.

W WHO 2022 pojawił się szkliwiak gruczolakowaty jako odrębna jednostka, a włókniak-zębiak szkliwiakowy nie jest już osobną jednostką (uznaje się go za rozwijający się zębiak).

Co jeszcze potrafi pojawić się w pytaniach?

• Dysplazja włóknista — dziecko lub nastolatek, jednostronne niebolesne rozdęcie, matowe szkło, zatarte granice; nie wyłuszcza się jej i nie napromienia. Wariant w zespole McCune'a-Albrighta.
• Okołowierzchołkowa dysplazja cemento-kostna — przejaśnienia przy wierzchołkach żywych dolnych siekaczy u kobiety w średnim wieku; nie leczysz kanałowo.
• Ziarniniak olbrzymiokomórkowy — oznacz PTH i wapń, żeby wykluczyć guz brunatny nadczynności przytarczyc.
• Przerzut do żuchwy — drętwienie brody bez przyczyny zębowej u chorego z rakiem piersi, płuca lub prostaty w wywiadzie.

Drugą część „nowotworową” tego działu opisaliśmy w artykule o raku jamy ustnej na LDEK. Pytania treningowe z chirurgii stomatologicznej znajdziesz w bazie CEM z wyjaśnieniami.