Rak jamy ustnej na LDEK — czynniki ryzyka i TNM

Rak jamy ustnej to w ponad 90% rak płaskonabłonkowy, który lekarz dentysta może wykryć jako pierwszy. Na LDEK najczęściej wracają trzy rzeczy: czynniki ryzyka (tytoń i alkohol), typowe lokalizacje oraz zasada „owrzodzenie nieustępujące po 2 tygodniach to biopsja”. Do tego dochodzi klasyfikacja TNM, w której w aktualnej edycji liczy się głębokość naciekania. Poniżej masz całość w jednym miejscu, tak jak ją warto mieć w głowie przed egzaminem.

Temat leży na styku kilku działów: pytania o onkologię rozproszone są po całym teście (rozporządzenie wymaga co najmniej 25 pytań onkologicznych na LDEK, w ramach chirurgii stomatologicznej, periodontologii, ortodoncji i innych działów). Jeśli chcesz zobaczyć, jak to wygląda w praktyce, przejrzyj pytania z bazy CEM z chirurgii stomatologicznej.

Kto choruje i co zwiększa ryzyko?

Częściej chorują mężczyźni, zwykle po 50. roku życia, choć rośnie odsetek osób młodszych i kobiet. Wczesne wykrycie zależy w dużej mierze od dentysty, bo badanie błony śluzowej powinno być częścią każdej wizyty.

Czynniki ryzyka, które trzeba umieć wymienić:

• tytoń — palony i bezdymny (żuty); ryzyko zależy od dawki i czasu ekspozycji,
• alkohol, zwłaszcza wysokoprocentowy,
• tytoń razem z alkoholem — działanie synergistyczne, ryzyko się mnoży, a nie sumuje,
• żucie betelu (orzech areki) — włóknienie podśluzówkowe,
• promieniowanie UV — rak wargi dolnej,
• immunosupresja, niedobory (np. żelaza w zespole Plummera-Vinsona), niedokrwistość Fanconiego,
• HPV 16 — ale głównie rak ustnej części gardła (migdałki, nasada języka), a nie rak jamy ustnej właściwej.

Warto znać też pojęcie kancerogenezy polowej: cała błona śluzowa górnych dróg oddechowo-pokarmowych jest narażona na te same kancerogeny, więc zmiany powstają w wielu miejscach naraz. Stąd mnogie zmiany przedrakowe, drugie nowotwory pierwotne (synchroniczne i metachroniczne) oraz wieloletnia kontrola po leczeniu.

Gdzie najczęściej rośnie rak jamy ustnej?

Rak nasady języka należy już do ustnej części gardła (często HPV-dodatni, inna klasyfikacja i leczenie), więc nie myl go z rakiem części ruchomej języka.

Jak rozpoznać wczesnego raka w gabinecie?

Wczesny rak jest zwykle niebolesny. Podejrzane są:

• owrzodzenie, które nie goi się ponad 2 tygodnie mimo usunięcia czynnika drażniącego,
• biała, czerwona lub biało-czerwona zmiana,
• zgrubienie z twardą podstawą (naciek),
• rozchwianie zębów bez choroby przyzębia, niegojący się zębodół, proteza, która nagle „przestała pasować”.

Owrzodzenie urazowe goi się w 7–14 dni po usunięciu przyczyny, ma miękkie, płaskie brzegi i bywa bolesne. Nowotworowe ma wałowate, twarde brzegi, naciekniętą podstawę i często nie boli, a węzły szyi są twarde i nieruchome.

W zaawansowanym raku pojawiają się ból (także rzutowany do ucha), krwawienie, ograniczenie ruchomości języka, szczękościsk, niedoczulica wargi i brody (objaw Vincenta) oraz guz na szyi.

Zmiany potencjalnie złośliwe

Zanim powstanie rak, często widać zmianę, którą trzeba rozpoznać i zbioptować. Szerzej opisujemy to w artykule o zmianach przednowotworowych jamy ustnej, ale na egzaminie wystarczy wiedzieć:

• leukoplakia to biała zmiana nieścieralna, rozpoznanie z wykluczenia; groźniejsze są postaci niejednorodne i proliferacyjna leukoplakia brodawkowata,
• erytroplakia (czerwona plama) ma najwyższe ryzyko przemiany; zawsze biopsja, często już w wycinku jest dysplazja dużego stopnia lub rak,
• liszaj płaski (zwłaszcza nadżerkowy), włóknienie podśluzówkowe i rogowacenie posłoneczne wargi to dalsze zmiany potencjalnie złośliwe,
• rogowacenie z tarcia ustępuje po około 2 tygodniach od usunięcia przyczyny; jeśli nie ustąpi, traktuj jak leukoplakię.

Biopsja: jak i dlaczego

Złotym standardem jest biopsja i badanie histopatologiczne. Błękit toluidyny, cytologia szczoteczkowa czy autofluorescencja są metodami pomocniczymi i nie zastępują biopsji; ujemny wynik takiego badania przy klinicznie podejrzanej zmianie nie zwalnia z pobrania wycinka.

Zasady techniczne, o które pytają:

1. znieczulenie na obwodzie zmiany, nie w samą zmianę,
2. wycinek z brzegu zmiany wraz z fragmentem zdrowej tkanki, z miejsca najbardziej podejrzanego (czerwonego, nacieczonego), a nie z martwiczego środka,
3. dostatecznie głęboki, bez miażdżenia pęsetą i bez koagulacji brzegów,
4. natychmiast do 10% formaliny, z opisem klinicznym.

Pacjenta z podejrzeniem raka kierujesz pilnie do chirurga szczękowo-twarzowego lub ośrodka onkologicznego, bez „próbnego leczenia” antybiotykami i płukankami przez tygodnie. Dentysta nie prowadzi „próbnego leczenia” na własną rękę: jego zadaniem jest wykrycie zmiany, ewentualna biopsja i szybkie skierowanie do ośrodka, a dalszą ścieżką (w tym dokumentami onkologicznymi) zajmuje się lekarz w ośrodku. Aktualne zasady organizacyjne sprawdź w komunikatach NFZ.

TNM dla raka jamy ustnej — co się zmieniło

Obecnie obowiązuje TNM 9. edycji UICC. Dla raka jamy ustnej kluczowe jest to, że w cesze T oprócz wymiaru liczy się DOI (depth of invasion), czyli głębokość naciekania mierzona od poziomu błony podstawnej sąsiedniej prawidłowej błony śluzowej. To nie to samo co grubość guza. DOI wprowadziła już 8. edycja (2017), a erratą UICC z 2020 r. przesunięto guzy powyżej 4 cm z DOI powyżej 10 mm do T4a, co przejęła 9. edycja.

Powierzchowna nadżerka kości przez guz dziąsła nie wystarcza do T4a.

W cesze N najważniejsze jest ENE (naciekanie pozatorebkowe węzła): klinicznie jawne ENE oznacza cN3b niezależnie od wielkości węzła. Pozostałe kategorie to N1 (pojedynczy węzeł po tej samej stronie do 3 cm, ENE ujemne), N2a (3–6 cm), N2b (mnogie po tej samej stronie), N2c (obustronne lub przeciwstronne) i N3a (powyżej 6 cm). M1 to przerzuty odległe, najczęściej do płuc.

Stopnie zaawansowania: I = T1N0, II = T2N0, III = T3N0 lub T1–T3N1, IVA = T4aN0–1 lub T1–T4aN2, IVB = T4b albo N3, IVC = M1. Rak jamy ustnej przerzutuje głównie drogą chłonną do poziomów I–III; rak języka może „przeskakiwać” do III–IV, a zmiany linii pośrodkowej dają przerzuty obustronne.

Leczenie i rokowanie w skrócie

Podstawą jest leczenie chirurgiczne z marginesem, często z limfadenektomią szyi (wybiórcza I–III przy cN0, zmodyfikowana radykalna przy cN+) i radioterapią uzupełniającą przy niekorzystnych czynnikach. Rokowanie pogarszają przerzuty do węzłów, ENE, większe DOI, nieradykalne wycięcie oraz naciek okołonerwowy i naczyniowy. Przy nacieku kości robi się resekcję brzeżną (zachowana ciągłość żuchwy) lub odcinkową, z rekonstrukcją, np. płatem strzałkowym.

Opieka stomatologiczna przed i po radioterapii (sanacja jamy ustnej, ryzyko osteoradionekrozy) to osobny, często pytany temat. Zobacz też przegląd onkologii na LDEK i chirurgię stomatologiczną na LDEK. W kursie zdajLEK temat to lekcje 12 i 13 działu chirurgii stomatologicznej; torbiele i guzy szczęk opisaliśmy w osobnym artykule o torbielach i guzach zębopochodnych.