Zmiany przednowotworowe jamy ustnej — leukoplakia i liszaj

Leukoplakia to biała zmiana błony śluzowej, której nie da się zetrzeć ani przypisać innej chorobie, więc jej rozpoznanie jest rozpoznaniem z wykluczenia. Razem z erytroplakią, proliferacyjną leukoplakią brodawkowatą i liszajem płaskim należy do grupy, którą WHO nazywa dziś zaburzeniami potencjalnie złośliwymi (OPMD). Na LDEK ta grupa pada regularnie: w naszym zestawie pytań z periodontologii hasło „leukoplakia” pojawia się w kilkudziesięciu z 310 pytań, a liszaj w kilkudziesięciu kolejnych (wyszukiwanie po słowach kluczowych, więc orientacyjnie). Dział ma 20 pytań w teście, a rozkład tematów opisujemy w artykule o periodontologii na LDEK.

Zmiany przednowotworowe czy zaburzenia potencjalnie złośliwe?

OPMD to „każda nieprawidłowość błony śluzowej jamy ustnej związana ze statystycznie zwiększonym ryzykiem rozwoju raka” (WHO 2005, potwierdzone 2020). Termin zastąpił dawny podział na zmiany przednowotworowe (leukoplakia, erytroplakia) i stany przednowotworowe (włóknienie podśluzówkowe, niedokrwistość syderopeniczna). Ryzyko dotyczy zmiany i całej błony śluzowej pacjenta (kancerogeneza polowa), a rak może powstać też w pozornie zdrowej błonie obok zmiany.

Lista OPMD według WHO (2020): leukoplakia, proliferacyjna leukoplakia brodawkowata (PVL), erytroplakia, włóknienie podśluzówkowe, liszaj płaski i zmiany liszajowate, rogowacenie posłoneczne czerwieni wargowej, zmiany podniebienia przy paleniu odwrotnym, toczeń rumieniowaty jamy ustnej, dyskeratoza wrodzona i przewlekła choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD).

Leukoplakia

Przed rozpoznaniem wykluczasz kandydozę rzekomobłoniastą (ściera się), rogowacenie z tarcia (ustępuje po usunięciu przyczyny), liszaj płaski (prążki), leukoedemę i leukoplakię włochatą (EBV, HIV).

• Jednorodna (płaska, gładka, biała) ma ryzyko niskie.
• Niejednorodna (plamista, guzkowa, brodawkowata) ma ryzyko kilkakrotnie wyższe, a najgroźniejszy jest czerwony komponent (erytroleukoplakia).

Czynniki zwiększające ryzyko przemiany: płeć żeńska, leukoplakia idiopatyczna u osób niepalących, długi czas trwania, duża powierzchnia, lokalizacja (dno jamy ustnej, brzuszno-boczna powierzchnia języka, podniebienie miękkie), postać niejednorodna, obecność Candida i dysplazja w badaniu histopatologicznym. Roczny odsetek przemiany wynosi orientacyjnie 1–2%, w obserwacji wieloletniej łącznie około 10%.

Co robić z leukoplakią?

1. wywiad (palenie, alkohol, betel) i badanie całej błony śluzowej oraz węzłów,
2. dokumentacja: zdjęcie, wymiary, schemat,
3. eliminacja czynników (palenie, urazy, leczenie kandydozy) i kontrola po 2–4 tygodniach,
4. biopsja zmiany utrzymującej się: nacinająca z miejsca najbardziej podejrzanego (czerwone, guzkowate pola), przy dużych zmianach kilka wycinków,
5. leczenie zależne od histologii: dysplazja umiarkowana lub duża w lokalizacjach wysokiego ryzyka to wycięcie (skalpel, laser CO2); bez dysplazji lub z małą — wycięcie albo ścisła obserwacja,
6. kontrola co 3–6 miesięcy, dożywotnio.

Wycięcie nie eliminuje ryzyka: nawroty i nowe ogniska są częste, dlatego kontrola trwa nadal.

Erytroplakia

Według WHO to czerwona plama, której nie można zakwalifikować do żadnej innej choroby. Jest ostro odgraniczona, aksamitna, jaskrawoczerwona, zwykle niebolesna lub lekko piekąca. Dotyczy głównie starszych mężczyzn, palaczy; lokalizacja typowa to dno jamy ustnej, brzuszna powierzchnia języka i podniebienie miękkie. Ma najwyższe ryzyko przemiany spośród OPMD: w biopsji najczęściej znajduje się dysplazję dużego stopnia, raka in situ lub raka inwazyjnego.

Liszaj płaski jamy ustnej

Liszaj to przewlekła choroba zapalna, w której cytotoksyczne limfocyty T (CD8+) atakują keratynocyty warstwy podstawnej. Dotyczy około 1–2% populacji, głównie kobiet w wieku 40–60 lat. Nie jest zakaźny.

Zmiany są typowo symetryczne, obustronne na błonie policzków. Na skórze liszaj ma postać fioletowych, swędzących, wielokątnych, płaskich grudek (na zgięciowych powierzchniach nadgarstków), z objawem Köbnera. W histopatologii widać pasmowaty naciek limfocytów pod nabłonkiem, zwyrodnienie wodniczkowe warstwy podstawnej, ciałka Civatte'a i „zęby piły”; w DIF złogi włóknika wzdłuż błony podstawnej.

Postępowanie: postać bezobjawowa wymaga tylko obserwacji i usunięcia czynników drażniących. Objawową leczy się silnymi sterydami miejscowymi (klobetazol 0,05%), a w oporności takrolimusem miejscowo, pamiętając o profilaktyce kandydozy. Ryzyko przemiany w raka szacuje się na około 1% (wyższe w postaciach nadżerkowych i zanikowych, na języku, u palaczy), dlatego kontrola co 6–12 miesięcy.

Złuszczające zapalenie dziąseł to najczęściej liszaj płaski albo pemfigoid błon śluzowych, więc zawsze biopsja z DIF (materiał do DIF w płynie Michela, nie w formalinie). Pęcherzyca daje w DIF siatkę międzykomórkową, pemfigoid linijny złóg przy błonie podstawnej.

Dysplazja nabłonka

Dysplazję rozpoznaje się wyłącznie histopatologicznie, a leukoplakia to pojęcie kliniczne.

Wynik determinuje postępowanie: rogowacenie bez dysplazji to eliminacja czynników i kontrola co 6–12 miesięcy, dysplazja małego stopnia to wycięcie lub ścisła obserwacja, dysplazja umiarkowana lub duża oraz rak in situ to wycięcie z marginesem, a rak inwazyjny to pilne skierowanie do ośrodka onkologicznego. Wynik niezgodny z obrazem klinicznym oznacza powtórzenie biopsji z innego miejsca.

Znaki alarmowe w gabinecie

Pilne skierowanie wymaga: owrzodzenia niegojącego się powyżej 2–3 tygodni z twardym podłożem, czerwonej lub czerwono-białej plamy, guzka lub stwardnienia, rozchwiania zęba bez przyczyny periodontologicznej oraz twardych, nieruchomych węzłów szyi. Błękit toluidyny, autofluorescencja czy chemiluminescencja mają ograniczoną wartość i nie zastępują biopsji.

Kontrola: pacjenci wysokiego ryzyka (erytroplakia, PVL, dysplazja umiarkowana lub duża) co 3 miesiące, niskiego (leukoplakia jednorodna bez dysplazji, liszaj) co 6–12 miesięcy, zawsze dożywotnio. Dalszy ciąg tematu, czyli raka z perspektywy chirurgii, znajdziesz w artykule o raku jamy ustnej na LDEK, a obraz pytań onkologicznych w przeglądzie onkologii na LDEK. Ćwiczenia: pytania z periodontologii z bazy CEM z wyjaśnieniami.