Choroby miazgi na LDEK — klasyfikacja i leczenie

Choroby miazgi na LDEK sprowadzają się do jednego umiejętnego rozróżnienia: czy zapalenie jest odwracalne, czy nieodwracalne, i co z tego wynika dla leczenia. Rozstrzyga o tym przede wszystkim wywiad bólowy — czy ból jest samoistny, nocny i jak długo trwa po usunięciu bodźca. W tym artykule znajdziesz klasyfikacje (polską i AAE), tabelę różnicową, „obrazki”, które wracają w pytaniach, oraz drabinę leczenia biologicznego. To jeden z podstawowych tematów działu, który na egzaminie ma 46 pytań.

Dlaczego miazga zapala się inaczej niż inne tkanki?

Miazga to tkanka łączna luźna zamknięta w sztywnych ścianach zębiny. Nie może obrzmieć (ma małą podatność), a naczynia dochodzą do niej wyłącznie przez wąski otwór wierzchołkowy — krążenie jest krańcowe. Zapalenie podnosi więc ciśnienie tkankowe, uciska żyłki i prowadzi do ogniskowej martwicy, która rozszerza się na sąsiednie obszary.

Dwa typy włókien czuciowych tłumaczą charakter bólu:

Najczęstsza przyczyna chorób miazgi to bakterie z próchnicy. Pozostałe to uraz, czynniki jatrogenne (przegrzanie przy szlifowaniu, toksyczne materiały), chemiczne oraz droga wsteczna z kieszeni przyzębnej, czyli zmiany perio-endo.

Klasyfikacje chorób miazgi

Klasyfikacja polska

W polskich podręcznikach (Jańczuk, Arabska-Przedpełska i Pawlicka) wyróżnia się:

1. zapalenie odwracalne (dawniej przekrwienie miazgi),
2. zapalenie nieodwracalne objawowe (dawniej ostre surowicze i ropne) oraz bezobjawowe (dawniej przewlekłe: zamknięte, otwarte owrzodziałe i rozrostowe),
3. martwicę miazgi i zgorzel (martwicę zakażoną),
4. zmiany wsteczne (zwapnienia, zwyrodnienia),
5. resorpcję wewnętrzną.

W starszych pytaniach CEM nadal pojawiają się dawne nazwy histopatologiczne, więc trzeba je umieć przełożyć na kategorie kliniczne.

Klasyfikacja AAE (2009)

Siedem rozpoznań dotyczących miazgi: miazga prawidłowa, odwracalne zapalenie, nieodwracalne objawowe, nieodwracalne bezobjawowe, martwica, ząb leczony wcześniej, ząb z rozpoczętym leczeniem. Pełne rozpoznanie zawsze ma dwie części: miazga plus tkanki okołowierzchołkowe. Nowa klasyfikacja AAE/ESE z lat 2025–2026 jest na etapie propozycji i konsultacji, a nie obowiązującą zmianą (stan na 18.10.2026).

Jak odróżnić poszczególne rozpoznania?

Zapalenie odwracalne

Ból wywołany zimnem lub słodkim, krótki i ostry, ustępujący po kilku sekundach, bez bólu samoistnego. Opukiwanie jest ujemne, a w RTG nie ma zmian okołowierzchołkowych. Leczenie polega na usunięciu przyczyny (próchnica, nieszczelne wypełnienie) i szczelnym wypełnieniu — leczenie kanałowe nie jest wskazane. Od nadwrażliwości zębiny różni je to, że przyczyną jest ubytek lub wypełnienie, a nie odsłonięta szyjka.

Zapalenie nieodwracalne objawowe

Ból samoistny, często nocny, pulsujący, promieniujący do ucha lub skroni; po zimnie trwa minuty lub godziny, a pacjent nie potrafi wskazać zęba. W ropnym zapaleniu ciepło nasila ból, a zimno łagodzi, więc pacjent przychodzi z butelką zimnej wody.

Postępowanie to usunięcie zapalnej miazgi (pulpotomia albo ekstyrpacja) w znieczuleniu oraz leki przeciwbólowe. Antybiotyki nie są wskazane, bo nie zmniejszają bólu w zapaleniu miazgi (stanowisko ESE S3 z 2023 r.).

Zapalenie nieodwracalne bezobjawowe i polip miazgi

Dolegliwości są niewielkie lub ich brak, a rozpoznanie opiera się na obrazie klinicznym i RTG (głęboka próchnica sięgająca miazgi). Należą tu dawne postacie przewlekłe: zamknięte, owrzodziałe i rozrostowe.

Polip miazgi (przewlekłe rozrostowe zapalenie) występuje u dzieci i młodzieży, w zębie z szerokim otwartym ubytkiem i szerokim otworem wierzchołkowym. To czerwona lub różowa, mięsista, mało bolesna masa, która łatwo krwawi. Różnicuje się go z polipem dziąsłowym (szypuła od strony dziąsła) i polipem ozębnowym (połączenie przez perforację dna komory).

Martwica, zgorzel i resorpcja wewnętrzna

• Martwica — brak reakcji na testy czucia; leczenie kanałowe w zębie dojrzałym, w niedojrzałym apeksyfikacja lub endodoncja regeneracyjna. Zgorzel to martwica zakażona z gnilnym zapachem; zakażenie jest polimikrobowe, z przewagą beztlenowców.
• Resorpcja wewnętrzna — zwykle bezobjawowa, w koronie daje obraz „różowego zęba”. W RTG widać owalne, symetryczne poszerzenie kanału, które po zmianie kąta projekcji nie zmienia położenia względem kanału. Leczenie to szybkie leczenie kanałowe.

Leczenie biologiczne: drabina zabiegów

Cel to zachowanie żywej miazgi. Szczeble rosną razem z zakresem uszkodzenia:

1. przykrycie pośrednie — selektywne usunięcie próchnicy i szczelne wypełnienie, bez rutynowego podkładu;
2. przykrycie bezpośrednie — materiał na obnażoną miazgę; najlepsze rokowanie przy obnażeniu jatrogennym;
3. pulpotomia częściowa (Cveka) — usunięcie niewielkiej części miazgi pod obnażeniem, klasycznie ok. 2–3 mm; typowa po powikłanym złamaniu korony;
4. pulpotomia całkowita — do ujść kanałów; według ESE S3 (2023) może być rozważana zamiast leczenia kanałowego w odpowiednio zakwalifikowanym zębie dojrzałym z objawami nieodwracalnego zapalenia;
5. pulpektomia — usunięcie całej miazgi, czyli leczenie kanałowe.

Warunki sukcesu: trafna diagnoza, koferdam, opanowanie krwawienia w kilka minut (wacik z podchlorynem sodu) i szczelne wypełnienie od razu. W obnażeniu próchnicowym preferuje się hydrauliczne cementy krzemianowo-wapniowe (MTA, Biodentine) przed wodorotlenkiem wapnia. Na miazgę nie stosuje się systemów wiążących, cementu tlenkowo-cynkowo-eugenolowego ani formokrezolu w zębach stałych. Krwawienie, którego nie da się zatrzymać, oznacza przejście na kolejny szczebel drabiny.

Kontrole po leczeniu biologicznym wykonuje się w pierwszym roku (między innymi po 6 i 12 miesiącach), a wynik testów czucia po pulpotomii interpretuje się razem z objawami i RTG.

Co dalej?

Po rozpoznaniu zapalenia nieodwracalnego następuje leczenie endodontyczne: opracowanie, płukanie i wypełnienie kanałów. Wcześniej dobrze znać diagnostykę i klasyfikacje próchnicy, bo to ona prowadzi do obnażenia miazgi. W bazie pytań CEM z zachowawczej sprawdzisz, jak te rozpoznania wyglądają w opisach przypadków. W kursie zdajLEK ten temat to lekcje Zachowawcza 12 i 13.