Próchnica na LDEK — etiologia, ICDAS, ryzyko

Próchnica na LDEK to temat, z którego co sesję wraca kilka pytań i prawie zawsze z tych samych „pewniaków”: definicja choroby, krzywa Stephana, rola bakterii, kody ICDAS, klasy Blacka, wybór metody wykrywania i liczenie wskaźnika PUWZ. Poniżej masz przekrojową powtórkę: wiesz, co z tego trzeba umieć, i w którym miejscu CEM lubi zastawiać pułapki. To część działu, który na egzaminie jest największy — stomatologia zachowawcza to 46 pytań na 200.

Czym jest próchnica według aktualnej definicji?

Próchnica to choroba wywołana przez biofilm, modulowana dietą (głównie cukrami), wieloczynnikowa, niezakaźna i dynamiczna. Jej skutkiem jest utrata minerału z tkanek twardych zęba. Taką definicję przyjął konsensus terminologii ORCA/IADR z 2020 roku.

Z tej definicji wynika kilka rzeczy, które sprawdza egzamin:

• ubytek jest objawem choroby, a nie samą chorobą — samo wypełnienie nie leczy próchnicy, jeśli nie zmienisz diety, higieny i ekspozycji na fluor;
• demineralizacja i remineralizacja zachodzą na przemian wiele razy dziennie, a o chorobie decyduje ich bilans;
• zmiana może być aktywna albo zatrzymana, a od tego zależy leczenie.

Etiologia: teorie, bakterie i krzywa Stephana

Teorie powstawania próchnicy

Najczęściej pytają o Millera (kwasogenna, „chemiczno-pasożytnicza”) i o Marsha. Według Marsha próchnicę wywołuje nie jeden „zły” gatunek, tylko zaburzenie równowagi biofilmu pod wpływem częstych spadków pH.

Bakterie: kto za co odpowiada

• Streptococcus mutans (i S. sobrinus) — inicjacja próchnicy szkliwa; z sacharozy tworzy nierozpuszczalne glukany, czyli „klej” biofilmu;
• Lactobacillus — progresja w zębinie i w otwartych ubytkach; liczba w ślinie odzwierciedla spożycie węglowodanów;
• Actinomyces — klasyczne skojarzenie z próchnicą korzenia (zębina i cement mają wyższe pH krytyczne niż szkliwo, ok. 6,2–6,7).

Sacharoza jest „arcy-cukrem” próchnicotwórczym, bo jest szybko fermentowana i jednocześnie służy do budowy glukanów. Poliole (ksylitol, sorbitol) są słabo lub wcale niefermentowane.

Krzywa Stephana

Po spożyciu cukru pH płytki spada gwałtownie w ciągu 2–5 minut (często poniżej 5), a do wartości wyjściowej wraca powoli, w ciągu około 30–60 minut. Poniżej pH krytycznego szkliwa (ok. 5,5 dla hydroksyapatytu, ok. 4,5 dla fluoroapatytu) szkliwo traci minerał.

Według WHO (2015) cukry wolne powinny stanowić mniej niż 10% energii (zalecenie silne), a najlepiej mniej niż 5% (zalecenie warunkowe). Do cukrów wolnych należą też cukry z soków owocowych i miodu, ale nie cukry z całych owoców ani z mleka.

Ślina i szczególne grupy

Hiposaliwacja to obiektywnie zmniejszony przepływ śliny (spoczynkowa poniżej 0,1 ml/min, stymulowana poniżej 0,7 ml/min). Kserostomia to subiektywne uczucie suchości — to nie to samo. Najczęstsza przyczyna u dorosłych to leki o działaniu antycholinergicznym.

Próchnica popromienna po radioterapii głowy i szyi ma przebieg szybki i nietypowe lokalizacje: okolicę przyszyjkową (okrężnie), brzegi sieczne i szczyty guzków. Profilaktyką są codzienne nakładki z żelem fluorkowym.

Jak oceniamy ryzyko próchnicy?

Systemów jest kilka, a na egzaminie warto znać dwa:

• CAMBRA — dzieli ryzyko na niskie, umiarkowane, wysokie i ekstremalne. Wskaźniki choroby to WREC: plamy białe (white spots), wypełnienia w ostatnich 3 latach (restorations), zmiany w szkliwie w RTG (enamel lesions), ubytki (cavities). Obecność któregokolwiek oznacza co najmniej wysokie ryzyko.
• Kariogram (Bratthall) — diagram kołowy z pięcioma sektorami. Zielony sektor oznacza szansę uniknięcia nowych ubytków, więc duży zielony to niskie ryzyko.

Ryzyko ocenia się ponownie na każdej wizycie kontrolnej. Im wyższe, tym częstsze kontrole i intensywniejsza profilaktyka fluorkowa.

Diagnostyka próchnicy: ICDAS, Black i metody wykrywania

Kody ICDAS II

Badanie robi się na czystych zębach, najpierw na wilgotno, potem po osuszeniu przez około 5 sekund, najlepiej sondą kulkową.

Kod 4 nie wymaga ubytku w szkliwie — szary cień pod nienaruszonym szkliwem to często próchnica ukryta. Pierwsza cyfra kodu opisuje wypełnienie lub lak, na przykład 3 to wypełnienie w kolorze zęba, 4 to amalgamat. Kody ICCMS grupują ICDAS 1–2 jako zmiany wczesne, 3–4 jako umiarkowane, a 5–6 jako zaawansowane.

Klasyfikacja Blacka

Opisuje lokalizację ubytku, a nie jego głębokość:

• klasa I — bruzdy i dołki, w tym dołki policzkowe trzonowców i otworek ślepy siekaczy górnych;
• klasa II — powierzchnie styczne zębów bocznych (MO, DO, MOD);
• klasa III — powierzchnie styczne zębów przednich bez kąta siecznego;
• klasa IV — jak III, ale z kątem lub brzegiem siecznym;
• klasa V — okolica przyszyjkowa wszystkich zębów;
• klasa VI — brzegi sieczne i szczyty guzków (dodana później, nie pochodzi od Blacka).

Metody wykrywania i ich pułapki

• badanie wzrokowe to metoda podstawowa; ostrego zgłębnika nie używa się do sondowania bruzd (przebija powierzchnię plamy białej);
• RTG skrzydłowo-zgryzowe to złoty standard dla powierzchni stycznych zębów bocznych i dla próchnicy ukrytej; radiogram zaniża rzeczywistą głębokość zmiany;
• transiluminacja (FOTI, DIFOTI, podczerwień) pokazuje próchnicę jako ciemny cień, bo zmiana rozprasza światło;
• DIAGNOdent to laser o długości fali około 655 nm, który wzbudza fluorescencję porfiryn bakteryjnych (skala 0–99); fałszywie dodatnie wyniki daje kamień, płytka i przebarwienia;
• QLF mierzy utratę zielonej autofluorescencji szkliwa;
• CBCT i pantomogram nie służą do wykrywania próchnicy stycznej.

Wskaźniki epidemiologiczne: PUWZ i spółka

PUWZ to suma zębów stałych z próchnicą (P), usuniętych z powodu próchnicy (U) i wypełnionych (W); maksymalnie 32, a bez trzecich trzonowców 28. Wskaźnik jest kumulacyjny, więc leczenie go nie zmniejsza, tylko przesuwa zęby z P do W.

Zasady, na których ludzie tracą punkty:

• ząb wypełniony z próchnicą wtórną liczy się jako P;
• ząb z lakiem to ząb zdrowy;
• zęby usunięte z przyczyn ortodontycznych, urazowych czy periodontologicznych nie liczą się do U;
• frekwencja to odsetek osób z PUWZ większym od zera, a intensywność to średnie PUWZ w grupie;
• SiC to średnie PUWZ w trzeciej części badanych, która ma najwyższe wartości; jest zwykle podawany dla 12-latków.

PUWP liczy powierzchnie: zęby przednie mają 4, a boczne 5.

Jak to powtórzyć w praktyce?

Zacznij od kolejności, w jakiej przebiega badanie: obraz kliniczny, nazwanie zmiany (ICDAS, Black), metoda wykrywania, wskaźniki. Potem ćwicz na pytaniach, bo kody i lokalizacje ma sens znać „na wyrywki”. Próchnica to także fundament dla leczenia: dalej czeka choroby miazgi, kompozyty i systemy wiążące oraz profilaktyka fluorkowa. Pytania do ćwiczenia znajdziesz w bazie pytań CEM z zachowawczej. W kursie zdajLEK ten temat to lekcje Zachowawcza 2 i 3 (etiologia oraz diagnostyka).