Endodoncja na LDEK — opracowanie, płukanie, wypełnianie

Endodoncja na LDEK to najbardziej „liczbowy” fragment stomatologii zachowawczej: kolory narzędzi ISO, stożkowatość, długość robocza, stężenia i czasy działania płynów do płukania, pH wodorotlenku wapnia, fazy gutaperki. Dobra wiadomość jest taka, że pytania są bardzo powtarzalne. Poniżej masz przekrojową powtórkę trzech etapów leczenia kanałowego: opracowania, płukania i wypełnienia. Diagnostykę (kiedy w ogóle leczyć kanałowo) znajdziesz w artykule o chorobach miazgi, a cały dział w skrócie w przeglądzie stomatologii zachowawczej.

Opracowanie kanału: narzędzia i cele

Cel opracowania chemomechanicznego według Schildera to kanał stożkowaty, ciągle zwężający się ku wierzchołkowi, z zachowanym przebiegiem i niezmienionym położeniem oraz wielkością otworu wierzchołkowego. Mechanika sama nie oczyści kanału, bo część ścian pozostaje nietknięta, dlatego płukanie jest równie ważne jak narzędzia.

Norma ISO i kolory

• numer narzędzia to średnica czubka w setnych częściach milimetra (nr 25 to 0,25 mm);
• stożkowatość standardowa wynosi 0,02;
• część pracująca ma 16 mm, a długości całkowite to 21, 25 i 31 mm.

Pilniki ręczne

• pilnik K — skręcony, przekrój kwadratowy lub trójkątny, uniwersalny; ruchy piłowania, ćwierćobrotu i watch-winding;
• pilnik H (Hedströma) — frezowany, bardzo agresywny, tnie tylko przy ciągnięciu i nie wolno go obracać (łamie się);
• poszerzacz (reamer) — przekrój trójkątny, ruch obrotowy;
• miazgociąg służy do usuwania żywej miazgi i łatwo pęka, więc nie wprowadza się go w wąską część kanału.

Narzędzia NiTi

Stop niklowo-tytanowy ma nadsprężystość (przemiana austenit–martenzyt pod naprężeniem) i pamięć kształtu, a jest 2–3 razy bardziej elastyczny od stali. Główna wada: łamie się bez ostrzeżenia, bo zmęczenie cykliczne nie zostawia widocznej deformacji. Obróbka cieplna (M-wire, CM-wire, Gold, Blue) poprawia odporność na zmęczenie; CM-wire można nawet wstępnie wygiąć.

Narzędzia NiTi używa się w mikrosilniku z kontrolą momentu obrotowego, w ruchu ciągłym albo zwrotnym (reciprocating), najlepiej po przygotowaniu ścieżki szybowania (glide path). Zmniejsza to ryzyko zakleszczenia czubka i złamania skrętnego. Zasady ponownego użycia wynikają z instrukcji producenta.

Długość robocza

Opracowanie kończy się przy przewężeniu fizjologicznym, zwykle 0,5–1 mm od wierzchołka radiologicznego. Najlepsza praktyka to połączenie endometru (pomiar impedancji między narzędziem a błoną śluzową) i zdjęcia RTG.

Błędy opracowania do znania: schodek, perforacja (w tym pasowa), transportacja, zip i złamanie narzędzia. Drożność wierzchołkową (patency) utrzymuje się cienkim pilnikiem 08 lub 10, bez celowego poszerzania.

Płukanie kanału: kto co robi

Żaden pojedynczy płyn nie spełnia wszystkich celów, więc stosuje się kombinację.

Wyższe stężenie podchlorynu rozpuszcza tkanki szybciej, ale jest bardziej toksyczne dla tkanek okołowierzchołkowych. Niższe stężenie można zrekompensować większą objętością, częstszą wymianą, dłuższym kontaktem i aktywacją (ultradźwięki, PUI).

Bezpieczeństwo płukania

Igła ma boczny otwór, jest wprowadzana luźno i 1–2 mm krócej od długości roboczej, a płukanie odbywa się powoli i w koferdamie. Najmniejsze ryzyko przepchnięcia płynu daje ujemne ciśnienie (EndoVac). Wypadek z podchlorynem ma charakterystyczny obraz: natychmiastowy silny ból, obrzęk, krwawienie z kanału i krwiak. Postępowanie to przerwanie płukania, opanowanie krwawienia, znieczulenie, leki, kontrola, a przy zajęciu dróg oddechowych — szpital.

Opatrunki międzywizytowe

• wodorotlenek wapnia: pH ok. 12,5, inaktywuje lipopolisacharyd, zostaje w kanale co najmniej około tygodnia, na pełną długość roboczą;
• Enterococcus faecalis i Candida są oporne na wodorotlenek wapnia; E. faecalis jest typowy dla niepowodzeń leczenia;
• Ledermix to triamcynolon z demeklocykliną (ból i resorpcja zapalna), tripasta to metronidazol, cyprofloksacyna i minocyklina (endodoncja regeneracyjna, przebarwia);
• formokrezol, fenole i pasty dewitalizacyjne są przestarzałe i toksyczne.

Jednowizytowe i wielowizytowe leczenie kanałowe daje według przeglądów porównywalne wyniki gojenia, a o liczbie wizyt decydują warunki kliniczne (ból, wysięk, czas).

Wypełnianie kanału

Wypełnienie ma zamknąć kanał szczelnie i trójwymiarowo, ale kanału nie dezynfekuje. Wypełniasz kanał opracowany, wypłukany i suchy.

• gutaperka: ćwiek to głównie tlenek cynku (gutaperki ok. 20%); faza beta to ćwieki, faza alfa to techniki termoplastyczne i nośnikowe; dezynfekuje się ją NaOCl, nie sterylizuje;
• gutaperka nie przylega do zębiny, więc zawsze stosuje się ją z uszczelniaczem w cienkiej warstwie;
• uszczelniacz epoksydowy (AH Plus) jest materiałem referencyjnym; wodorotlenek wapnia ma dużą rozpuszczalność; cynkowo-eugenolowy przebarwia i hamuje polimeryzację żywic; bioceramiczne są hydrauliczne i bioaktywne, ale trudne do usunięcia;
• kondensacja boczna: ćwiek główny z oporem na długości roboczej, rozpychacz 1–2 mm krócej, a nadmierna siła grozi pionowym złamaniem korzenia;
• kondensacja pionowa Schildera wykorzystuje ciepło i lepiej wypełnia kanały boczne; techniki termoplastyczne wybiera się w resorpcji wewnętrznej i kanałach nieregularnych.

W RTG dobre wypełnienie jest jednorodne, stożkowate, bez pustek i kończy się 0,5–2 mm od wierzchołka, we wszystkich kanałach. Ważną przyczyną niepowodzeń jest mikroprzeciek koronowy, więc ząb po leczeniu wymaga szczelnej odbudowy. Przy wkładzie zostawia się 4–5 mm gutaperki, a wzmocnienie daje zasada ferrule (1,5–2 mm), nie sam wkład.

Algorytm leczenia kanałowego krok po kroku

Pytania opisowe często dotyczą kolejności czynności. Warto ją mieć w głowie jako stały schemat.

1. Rozpoznanie (miazga i tkanki okołowierzchołkowe), zdjęcie RTG, znieczulenie.
2. Usunięcie próchnicy i starych wypełnień, w razie potrzeby odbudowa ścian ubytku, tak aby można było założyć koferdam.
3. Otwarcie komory, usunięcie jej stropu i znalezienie ujść kanałów.
4. Wstępne płukanie podchlorynem i ścieżka szybowania cienkim pilnikiem.
5. Ustalenie długości roboczej (endometr plus RTG).
6. Opracowanie mechaniczne z obfitym płukaniem podchlorynem.
7. Płukanie końcowe: EDTA około minuty, potem znów podchloryn.
8. Osuszenie kanału stożkami papierowymi, opatrunek wodorotlenkiem wapnia (gdy leczenie wielowizytowe) albo od razu wypełnienie.
9. Wypełnienie gutaperką z uszczelniaczem i szczelna odbudowa koronowa.
10. Kontrolne RTG i kontrola kliniczna po kilku miesiącach.

Najczęstsze powikłania w trakcie leczenia

Co dalej?

Endodoncja zębów mlecznych rządzi się innymi zasadami, o czym jest artykuł o pulpotomii i leczeniu zębów mlecznych. Pytania do ćwiczenia znajdziesz w bazie pytań CEM z zachowawczej. W kursie zdajLEK ten temat to lekcje Zachowawcza 16, 17 i 18.