Profilaktyka fluorkowa na LDEK — pasty, lakiery, dawki

Profilaktyka fluorkowa na LDEK to temat „liczbowy”: stężenia past w ppm dla kolejnych grup wiekowych, skład lakieru, dawka toksyczna, norma fluoru w wodzie. Ponieważ pytania są bardzo powtarzalne, to jedne z łatwiejszych punktów w stomatologii dziecięcej. Poniżej zebrano wszystko, co trzeba umieć: mechanizm działania, pasty, lakiery, żele, fluor w wodzie, zatrucie i fluorozę.

Jak działa fluor?

Fluor działa głównie miejscowo, po wyrznięciu zęba. Hamuje demineralizację, nasila remineralizację (tworzy się fluorohydroksyapatyt), działa na bakterie (hamuje enolazę i ATPazę), a na powierzchni zęba tworzy rezerwuar podobny do fluorku wapnia, z którego uwalnia się przy spadku pH. Dawniej uważano, że kluczowe jest wbudowanie fluoru przed wyrznięciem. Dziś wiadomo, że ważniejsza jest stała obecność fluoru w jamie ustnej.

Pasty z fluorem: kto ile

Szczotkowanie 2 razy dziennie, po umyciu pastę się wypluwa, a nie płucze ust wodą. Do około 8. roku życia szczotkuje lub doczyszcza rodzic. Zalecenia stosowania past 500 ppm albo „bez fluoru” dla małych dzieci są nieaktualne.

Przydatne przeliczniki: NaF zawiera około 45% fluoru, więc 5% NaF to 22 600 ppm, 2% NaF to około 9050 ppm, 0,2% NaF to około 900 ppm, a 0,05% NaF to około 225 ppm. Regułę „NaF razy 0,45 równa się F” stosuj zawsze, gdy pytanie podaje stężenie soli, a pyta o stężenie fluoru. W pastach 0,22% NaF to około 1000 ppm fluoru, a 0,32% NaF to około 1450 ppm; w przypadku monofluorofosforanu sodu (MFP) 0,76% to około 1000 ppm, a 1,1% to około 1450 ppm.

Związki fluoru w pastach

• fluorek sodu (NaF) to najprostszy i najlepiej przebadany związek, który wymaga obojętnego środowiska;
• MFP jest zgodny ze ścierniwami wapniowymi i uwalnia fluor po hydrolizie enzymatycznej;
• aminofluorki (olaflur, dektaflur) działają powierzchniowo czynnie, tworzą film na szkliwie i sprzyjają powstawaniu CaF₂;
• fluorek cynawy (SnF₂) działa dodatkowo przeciwbakteryjnie i chroni przed erozją, ale może przebarwiać i dawać metaliczny smak;
• pasty wysokofluorkowe (2800 i 5000 ppm) wydawane są zwykle na receptę, stosuje się je zamiast zwykłej pasty u młodzieży i dorosłych z wysokim ryzykiem próchnicy (aparat stały z plamami białymi, kserostomia, próchnica korzeni), a u młodszych dzieci są przeciwwskazane.

Preparaty profesjonalne i inne źródła fluoru

• lakier 5% NaF — od pierwszego zęba, co 3–6 miesięcy w grupie ryzyka; to jedyny profesjonalny preparat fluorkowy u dzieci poniżej 6 lat;
• żele (około 12 300–12 500 ppm) i płukanki — dopiero od 6. roku życia, bo wcześniej dziecko może je połknąć;
• suplementy fluorkowe — tylko wyjątkowo, nie u kobiet w ciąży;
• woda: optymalnie około 0,7 mg F/l, maksymalnie 1,5 mg F/l; sól fluoryzowana zawiera około 250 mg F/kg.

Lakier, żel i płukanka — szczegóły

Lakier 5% NaF twardnieje w kontakcie ze śliną, więc dziecko połyka niewiele. W grupie umiarkowanego ryzyka stosuje się go co około 6 miesięcy, w grupie wysokiego ryzyka co 3 miesiące (u dziecka z ECC to pierwszy krok obok pasty). Zabieg jest prosty: oczyszczasz zęby szczoteczką, osuszasz (wata, ślinociąg), nie wytrawiasz, nakładasz cienką warstwę. Po zabiegu przez kilka godzin podaje się tylko miękki, chłodny pokarm, a zębów nie szczotkuje się do następnego dnia. Lakiery z kalafonią wymagają ostrożności u osób uczulonych na kalafonię.

Żele (APF 1,23% F, czyli około 12 300 ppm, oraz żele z aminofluorkami około 12 500 ppm) stosuje się od 6. roku życia, w gabinecie w łyżkach (około 4 minut, z ssakiem), a w domu raz w tygodniu. Żele APF są kwaśne i mogą matowić kompozyty oraz porcelanę, więc przy wypełnieniach estetycznych lepsze są żele obojętne z NaF.

Płukanki także od 6. roku życia: 0,05% NaF (około 225 ppm) codziennie albo 0,2% NaF (około 900 ppm) raz w tygodniu, porcja około 10 ml przez minutę, o innej porze niż szczotkowanie.

U dzieci lakier jest zwykle preparatem z wyboru.

Ocena ryzyka u dzieci opiera się na narzędziach takich jak CAT AAPD (niskie, umiarkowane, wysokie), a bierze pod uwagę między innymi próchnicę matki, słodkie napoje i plamy białe. Dawną metodą była fluoryzacja pędzlowaniem 2% roztworem NaF (metoda Knutsona), dziś w dużej mierze zastąpiona lakierami.

Zatrucie fluorem

• Probable Toxic Dose (PTD) to 5 mg F/kg: powyżej tej dawki dziecko kieruje się do szpitala;
• dawka potencjalnie śmiertelna u dorosłego wynosi 32–64 mg F/kg, a powyżej 15 mg F/kg to stan zagrożenia życia;
• w zatruciu pierwszą pomocą jest doustnie mleko lub preparat wapnia, a w ciężkich przypadkach wapń dożylnie i monitorowanie EKG (hipokalcemia, hiperkaliemia, arytmie).

Fluoroza i wskaźnik Deana

Fluoroza to hipomineralizacja szkliwa wywołana nadmiarem fluoru w okresie jego tworzenia. Jest symetryczna i rozlana, w odróżnieniu od MIH, która jest asymetryczna i ostro odgraniczona. Okres krytyczny dla siekaczy górnych to około 15.–30. miesiąc życia. Nasilenie ocenia się wskaźnikiem Deana (według dwóch najbardziej zmienionych zębów):

Najczęstsze pytanie to różnicowanie z MIH:

Szerzej opisuje to artykuł o MIH i wadach szkliwa.

Profilaktyka poza fluorem

Szczotkowanie od pierwszego zęba, cukry wolne poniżej 10% energii (najlepiej poniżej 5%), a u dzieci poniżej 2 lat bez cukrów dodanych. Liczy się częstość spożywania cukru (krzywa Stephana). Ksylitol stosuje się w dawce 5–10 g na dobę w 3–5 porcjach. Lakowanie bruzd ma największy sens w latach po wyrznięciu: 6–8 lat (pierwsze trzonowce) i 11–13 lat (drugie trzonowce). Lak żywiczny ma lepszą retencję, a GIC jest lakiem tymczasowym przy częściowo wyrzniętym zębie. Podstawy próchnicy znajdziesz w artykule próchnica na LDEK.

Zadania z fluoru poćwiczysz w bazie pytań CEM ze stomatologii dziecięcej. W kursie zdajLEK temat to lekcje Dziecięca 4 i 5.