Powikłania ekstrakcji na LDEK — suchy zębodół i inne

Powikłania ekstrakcji to w chirurgii stomatologicznej temat, w którym egzamin sprawdza przede wszystkim dwie rzeczy: czy rozpoznasz powikłanie po opisie objawów i czy wybierzesz postępowanie zgodne z aktualnymi zaleceniami, a nie ze starym podręcznikiem. Najczęściej wracają suchy zębodół, połączenie ustno-zatokowe, krwawienie oraz złamanie korzenia. Poniżej znajdziesz powikłania w kolejności od zabiegu: śródzabiegowe, wczesne i późne, z pułapkami z pytań. Pełny obraz działu daje przegląd chirurgii stomatologicznej na LDEK.

Powikłania śródzabiegowe

Złamanie korzenia

To najczęstsze powikłanie śródzabiegowe. Mały, niezakażony, głęboko położony wierzchołek wolno pozostawić, ale tylko świadomie i po poinformowaniu pacjenta. Obie skrajności („zostawić każdy złamany korzeń” i „usuwać zawsze każdy fragment bez względu na ryzyko”) są błędne.

Złamanie guza szczęki i przemieszczony korzeń

Jeśli złamany guz szczęki jest połączony z okostną, unieruchamia się go i odracza ekstrakcję. Jeśli jest oddzielony, usuwa się go i zamyka zatokę. Przemieszczonego korzenia nie szuka się na ślepo, tylko lokalizuje w RTG lub CBCT.

Zwichnięcie żuchwy

Nastawia się je metodą Hipokratesa: kciuki na dolnych trzonowcach (zabezpieczone gazą), ruch najpierw w dół, potem do tyłu.

Połączenie ustno-zatokowe

Najbliżej dna zatoki szczękowej leżą korzenie zębów 5, 6 i 7 górnych, a zwłaszcza korzeń podniebienny szóstki. Po ekstrakcji połączenie ocenia się próbą nosowo-ustną (zatkany nos, delikatne wydmuchiwanie powietrza).

Postępowanie: zamknięcie płatem Rehrmanna (przesuwnym płatem przedsionkowym z nacięciem okostnej u podstawy). Przy dużych ubytkach stosuje się płat podniebienny, który nie spłyca przedsionka, a przy ubytkach średnich i dużych także ciało tłuszczowe policzka. Po plastyce pacjent nie wydmuchuje nosa, kicha z otwartymi ustami i otrzymuje antybiotyk oraz krople obkurczające. W przetoce ustno-zatokowej najpierw leczy się zatokę, a potem wycina przetokę i zamyka ją.

Zębopochodne zapalenie zatoki jest jednostronne, z cuchnącą wydzieliną (beztlenowce), a najczęstszą przyczyną jest zmiana okołowierzchołkowa zęba 6 lub 7. Leczy się je usunięciem przyczyny zębowej i amoksycyliną z kwasem klawulanowym, czasem z zabiegiem endoskopowym (FESS). Objawy oczne to stan nagły (ropowica oczodołu).

Krwawienie po ekstrakcji

Rozróżnia się krwawienie odroczone (po ustąpieniu działania adrenaliny) i wtórne (po kilku dniach, zwykle z powodu zakażenia). Pierwszy krok jest zawsze ten sam: usunięcie skrzepu wątrobiastego, zlokalizowanie źródła i ucisk, potem materiał hemostatyczny i szew.

U pacjenta przyjmującego warfarynę nie odstawia się leku. Kontroluje się INR w ciągu 24 godzin przed zabiegiem, a według SDCEP zabieg jest dopuszczalny przy INR poniżej 4 (dawniej progiem było 3,0–3,5). Leków przeciwpłytkowych się nie przerywa. Przy NOAC w zabiegach niskiego ryzyka nic się nie zmienia, a przy wyższym ryzyku pomija się dawkę poranną (apiksaban, dabigatran) lub opóźnia ją (rywaroksaban, edoksaban).

Suchy zębodół

Suchy zębodół (alveolitis sicca dolorosa) to zapalenie ścian zębodołu po rozpadzie skrzepu, spowodowanym nasiloną fibrynolizą.

Czynniki ryzyka to dolne trzonowce (zwłaszcza zatrzymane ósemki), ekstrakcja urazowa, palenie tytoniu i antykoncepcja hormonalna, a także płukanie i ssanie rany po zabiegu.

Leczenie: znieczulenie, delikatne przepłukanie zębodołu solą lub chlorheksydyną, opatrunek leczniczy (np. pasta jodoformowo-eugenolowa ze środkiem znieczulającym), leki przeciwbólowe. Antybiotyk zwykle jest niepotrzebny, bo nie ma zakażenia ogólnego. Profilaktyka: zabieg atraumatyczny, płukanie lub żel z chlorheksydyną (0,12–0,2%), niepalenie, w ciągu pierwszej doby nie płukać i nie ssać rany.

Suchy zębodół czy ropne zapalenie zębodołu?

Ból po ekstrakcji powinien słabnąć z dnia na dzień. Ból, który wraca i narasta w 2.–4. dobie, to sygnał powikłania. Obrzęk narastający po 3–4 dniach to już nie normalna reakcja pozabiegowa, tylko podejrzenie ropnia.

Uszkodzenia nerwów po zabiegach na dolnych ósemkach

Drętwienie wargi dolnej i bródki wskazuje na uszkodzenie nerwu zębodołowego dolnego, a drętwienie języka z zaburzeniami smaku na uszkodzenie nerwu językowego. Oba nerwy są narażone przy usuwaniu dolnych trzonowców, zwłaszcza zatrzymanych ósemek, dlatego w trudnych przypadkach przed zabiegiem ocenia się ich położenie w CBCT.

Stopień uszkodzenia opisuje klasyfikacja Seddona od najlżejszego:

Kiedy krwawienie wymaga czegoś więcej niż ucisku?

Przy krwawieniu po ekstrakcji idź zawsze w tej kolejności:

1. Ucisk jałową gazą przez około 20–30 minut (pacjent może zrobić to sam).
2. Gdy to nie wystarcza: usunięcie skrzepu wątrobiastego, ocena źródła (kość czy tkanki miękkie), znieczulenie z adrenaliną.
3. Materiał hemostatyczny w zębodole (gąbka żelatynowa, utleniona celuloza) i szew.
4. Kwas traneksamowy miejscowo (płukanie lub gaza nasączona).
5. Dopiero gdy to zawodzi, ocena układowa: morfologia, INR, wywiad w kierunku skazy krwotocznej, leki.

Co jeszcze warto przerobić?

Skoro wiesz, jak uniknąć powikłań na etapie znieczulenia, zajrzyj do artykułu o znieczuleniach w stomatologii. Zadania z powikłań poćwiczysz w bazie CEM z chirurgii stomatologicznej. W kursie zdajLEK temat to lekcje Chirurgia stomatologiczna 3, 4 i 8.