Zatrucia na LEK — odtrutki i postępowanie krok po kroku

Zatrucia na LEK najłatwiej opanować w trzech krokach: objawowe leczenie według ABCDE, rozpoznanie toksydromu po źrenicach i skórze oraz znajomość kilkunastu par „trucizna i odtrutka”. Pytania w tym obszarze są bardzo powtarzalne, więc poniżej masz tabelę odtrutek, najważniejsze schematy (paracetamol, tlenek węgla, cyjanki, fosforoorganiczne) i pułapki, na których tracą punkty nawet dobrze przygotowani.

Pierwsze kroki w każdym zatruciu

U większości chorych leczenie objawowe ratuje życie skuteczniej niż odtrutka. Najpierw bezpieczeństwo (gazy, substancje żrące), potem ABCDE, glikemia przy zaburzeniach świadomości, EKG (QRS, QT), gazometria z luką anionową oraz stężenia leków. Zbierasz wywiad: co, ile, kiedy i jaką drogą. Konsultujesz się z ośrodkiem toksykologicznym.

W zatrzymaniu krążenia o przyczynie toksycznej pamiętaj o bezpieczeństwie ratownika, szybkich odtrutkach i przedłużonej resuscytacji (stężenie trucizny spada z czasem). Szczegóły algorytmu opisujemy w artykule o resuscytacji według ERC 2025.

Toksydromy: rozpoznaj zespół po źrenicach i skórze

W zespole serotoninowym kluczowe są klonusy i hiperrefleksja, początek w ciągu godzin. Złośliwy zespół neuroleptyczny to sztywność ołowiana i początek w ciągu dni. Leczenie zespołu serotoninowego to odstawienie leków, benzodiazepiny, chłodzenie, a przy cięższym przebiegu cyproheptadyna.

Tabela odtrutek

Nalokson podaje się miareczkowanie, do poprawy oddechu, a nie do pełnego wybudzenia. Działa krócej niż wiele opioidów, więc grozi nawrót depresji oddechowej. Flumazenil nie jest rutynową odpowiedzią na nieprzytomnego po nieznanych tabletkach: u przewlekle biorących benzodiazepiny albo przy zatruciu TLPD może wywołać drgawki.

Węgiel aktywowany: kiedy tak, a kiedy nie

Dawka to około 1 g/kg (zwykle 50 g), a największą skuteczność ma do godziny od spożycia. Wielokrotne dawki rozważa się m.in. w zatruciu karbamazepiną i teofiliną. Węgiel nie wiąże alkoholi, litu i żelaza. Nie podajesz go choremu z niezabezpieczonymi drogami oddechowymi ani po substancjach żrących. Płukanie żołądka to dziś rzadkość, a prowokowanie wymiotów się nie zaleca.

Paracetamol: dawka, nomogram i NAC

Dawka potencjalnie toksyczna to ok. 150 mg/kg (u dorosłych około 7,5–10 g). Objawy pojawiają się z opóźnieniem: w pierwszej dobie często ich brak, 24–72 godzin to wzrost aminotransferaz, 72–96 godzin to szczyt uszkodzenia wątroby.

• Nomogram Rumacka-Matthew stosujesz do stężenia oznaczonego najwcześniej 4 godziny po spożyciu. Nie stosujesz go, gdy czas spożycia jest nieznany, spożycie było rozłożone w czasie, a preparat miał przedłużone uwalnianie.
• N-acetylocysteina jest najskuteczniejsza do 8 godzin od spożycia, ale nigdy nie jest „za późno”, także przy niewydolności wątroby. Przy dużej dawce i opóźnieniu wyniku zaczynasz NAC przed wynikiem.
• Dawkowanie klasyczne 21-godzinne: 150 mg/kg w godzinę, 50 mg/kg w 4 godziny, 100 mg/kg w 16 godzin. Stosuje się też schematy uproszczone, np. 12-godzinny SNAP (100 mg/kg w 2 godziny, potem 200 mg/kg w 10 godzin), z mniejszą liczbą reakcji niepożądanych. Możliwa jest reakcja anafilaktoidalna: zwolnij lub wstrzymaj wlew, podaj lek przeciwhistaminowy i kontynuuj. To nie jest powód do rezygnacji z NAC.

Leki psychotropowe i kardiologiczne

• TLPD: toksydrom antycholinergiczny, drgawki, hipotensja. QRS powyżej 100 ms to ryzyko drgawek, a powyżej 160 ms ryzyko komorowych zaburzeń rytmu. Leczenie to wodorowęglan sodu.
• Lit: drżenie grubofaliste, ataksja, splątanie. Węgiel nieskuteczny, nawadniasz, a przy ciężkim zatruciu stosujesz hemodializę.
• Beta-adrenolityki: bradykardia, hipotensja, hipoglikemia. Glukagon i insulina w dużych dawkach.
• Antagoniści wapnia: bradykardia lub tachykardia, hipotensja, hiperglikemia. Sole wapnia i insulina.
• Digoksyna: nudności, widzenie na żółto-zielono, zaburzenia rytmu, hiperkaliemia w zatruciu ostrym. Fragmenty Fab. Dializa digoksyny nie usuwa.

Salicylany i alkohole

Salicylany dają szum w uszach, hiperwentylację i mieszane zaburzenia kwasowo-zasadowe: wczesną zasadowicę oddechową, potem kwasicę z dużą luką anionową. Leczenie to węgiel, płyny, glukoza, alkalizacja moczu, a przy ciężkim przebiegu hemodializa. Po intubacji chorego trzeba utrzymać wysoką wentylację minutową, bo inaczej kwasica gwałtownie narasta.

Metanol i glikol etylenowy leczysz fomepizolem lub etanolem oraz hemodializą. W alkoholowym zespole abstynencyjnym lekiem pierwszego wyboru są benzodiazepiny, a tiaminę podaje się przed glukozą lub razem z nią. U „pijanego” z zaburzeniami świadomości zawsze pomyśl o urazie głowy.

Gazy i dymy

Tlenek węgla (CO): ból głowy, nudności, objawy u całej rodziny, poprawa po wyjściu z domu (piecyk gazowy). Klasyczny pulsoksymetr zawyża SpO2, więc potrzebna jest CO-oksymetria (COHb). Leczysz tlenem 100%, który skraca półtrwanie COHb z kilku godzin do około godziny. Tlenoterapię hiperbaryczną rozważasz przy utracie przytomności, objawach neurologicznych, ciąży lub niedokrwieniu serca.

Cyjanki: ofiara pożaru z zaburzeniami świadomości, hipotensją i bardzo wysokimi mleczanami. Tlen 100% i hydroksokobalamina (u dorosłych 5 g). Methemoglobinemia: sinica niereagująca na tlen, brunatna krew, SpO2 około 85%, błękit metylenowy (przeciwwskazany w niedoborze G6PD).

Pestycydy i grzyby

W zatruciu fosforoorganicznym obserwujesz wąskie źrenice, ślinotok, oskrzelotok, bradykardię i fascykulacje. Podajesz atropinę w dawkach podwajanych co około 5 minut aż do wysuszenia wydzieliny w oskrzelach. Celem nie są szerokie źrenice ani tachykardia. Oksymy działają na objawy nikotynowe, na które atropina nie wpływa. Unikaj sukcynylocholiny.

Muchomor sromotnikowy: długi okres utajenia (6–24 godziny) wskazuje na groźny grzyb. Amatoksyny niszczą hepatocyty i kanaliki nerkowe. Przebieg jest trójfazowy: wymioty i biegunka, pozorna poprawa, potem niewydolność wątroby. Leczysz nawadnianiem, wielokrotnymi dawkami węgla (przerwanie krążenia jelitowo-wątrobowego), sylibininą dożylnie i NAC, a przy piorunującej niewydolności wątroby kwalifikujesz do przeszczepienia. Objawy w ciągu 1–2 godzin po posiłku z grzybów przemawiają raczej za grzybem o działaniu żołądkowo-jelitowym albo muchomorem czerwonym czy plamistym (pobudzenie, omamy). Piestrzenica daje drgawki leczone pirydoksyną.

Środki żrące

Po spożyciu kwasu lub zasady nie prowokujesz wymiotów, nie „neutralizujesz” i nie podajesz węgla. Wolno najwyżej przepłukać jamę ustną. Oceniasz drogi oddechowe (obrzęk krtani, ślinotok, chrypka), a stopień oparzenia przełyku i rokowanie ocenia endoskopia, zwykle w ciągu 12–24 godzin. Przy podejrzeniu perforacji wykonujesz TK. Zasady wnikają głębiej (martwica rozpływna), kwasy dają martwicę skrzepową, która częściowo ogranicza głębokość uszkodzenia.

Przykładowe pytanie

Jak się tego uczyć?

Najszybciej uczysz się zatruć w parach: tabela odtrutek, potem toksydromy, na końcu dawki i wyjątki (flumazenil, węgiel, nomogram). W kursie zdajLEK jest to czwarta lekcja medycyny ratunkowej. Ogólny przegląd działu znajdziesz w artykule o medycynie ratunkowej na LEK, a wstrząs i anafilaksję w osobnym artykule. Pytania z tego działu są w bazie CEM z medycyny ratunkowej.