Resuscytacja według ERC 2025 — algorytmy na LEK i LDEK

Resuscytację według ERC 2025 da się sprowadzić do jednego schematu: 30 uciśnięć na 2 oddechy, defibrylacja tylko w VF i pVT, adrenalina 1 mg co 3–5 minut, amiodaron 300 mg po trzecim wyładowaniu. Nowe wytyczne zmieniły jednak kilka szczegółów, a w bazie pytań CEM nadal krążą klucze oparte na starszych zaleceniach. Poniżej znajdziesz algorytm w takiej kolejności, w jakiej go stosujesz, i listę miejsc, w których stare i nowe odpowiedzi się rozchodzą.

Resuscytacja to jedne z najłatwiejszych punktów na egzaminie: pytania są powtarzalne, a odpowiedź wynika wprost z algorytmu. Pojawiają się w medycynie ratunkowej, ale też w internie (zaburzenia rytmu), anestezjologii i ginekologii (zatrzymanie krążenia u ciężarnej). Stomatolog zdający LDEK dostaje ten sam rdzeń algorytmu, tylko w gabinecie.

Co się zmieniło w ERC 2025?

Rdzeń algorytmu pozostał ten sam. Zmieniły się szczegóły, o które CEM może zapytać, zwłaszcza w pytaniach nowych (około 30% testu):

• Wezwanie 112 od razu po stwierdzeniu braku reakcji (telefon na głośnomówiący). Dyspozytor pomaga ocenić oddech i prowadzi przez RKO. Wcześniej najpierw udrażniano drogi oddechowe i oceniano oddech.
• Dostęp dożylny ma pierwszeństwo przed doszpikowym. Dostęp doszpikowy to rozwiązanie, gdy dożylny jest niemożliwy lub nieudany (np. po dwóch próbach).
• Zmiana wektora defibrylacji w przetrwałym VF po trzech nieskutecznych wyładowaniach: elektrody w pozycji przednio-tylnej.
• Uderzenie przedsercowe zniknęło z wytycznych.
• Cięcie cesarskie ratunkowe u ciężarnej wykonuje się jak najszybciej, na miejscu zdarzenia. Nie ma już sztywnej reguły „decyzja w 4. minucie, dziecko w 5.”.
• Po ROSC zapobiegasz gorączce (cel: temperatura nie wyższa niż 37,5°C, przez co najmniej 36–72 godziny), zamiast rutynowo schładzać chorego do 32–34°C.

BLS u dorosłych: od rozpoznania do AED

Zatrzymanie krążenia rozpoznajesz po braku reakcji i braku prawidłowego oddechu. Tętna nie badasz, żeby zacząć RKO. Oddech agonalny (rzadkie, chrapliwe westchnienia) traktujesz jak brak oddechu. W razie wątpliwości zakładasz zatrzymanie krążenia.

Kolejność:

1. Bezpieczeństwo, ocena reakcji.
2. Brak reakcji: wołasz o pomoc i dzwonisz pod 112 (głośnomówiący).
3. Udrożnienie dróg oddechowych i ocena oddechu do 10 sekund.
4. Brak prawidłowego oddechu: ktoś przynosi AED, ty zaczynasz RKO.
5. 30 uciśnięć : 2 oddechy, następnie AED według poleceń głosowych.

Parametry uciśnięć

Po wyładowaniu z AED wracasz natychmiast do uciśnięć. Nie sprawdzasz tętna ani oddechu. Przy wszczepionym stymulatorze lub ICD elektrodę przyklejasz co najmniej 8 cm od urządzenia.

Zadławienie w jednym akapicie

Skuteczny kaszel: zachęcasz do kaszlu. Ciężka niedrożność u przytomnego: 5 uderzeń w okolicę międzyłopatkową, potem 5 uciśnięć nadbrzusza, naprzemiennie. U ciężarnej i bardzo otyłego zamiast nadbrzusza uciskasz klatkę piersiową. Gdy chory traci przytomność, zaczynasz RKO 30:2. Po uciśnięciach nadbrzusza chory zawsze wymaga oceny lekarskiej.

ALS: dwie ścieżki zależne od rytmu

O ścieżce decyduje rytm, nie przyczyna zatrzymania krążenia. Defibrylujesz tylko VF i częstoskurcz komorowy bez tętna (pVT). Asystolia i PEA to rytmy niedefibrylacyjne.

Cykl wygląda tak: ocena rytmu, decyzja, 2 minuty RKO, ponowna ocena. Dostęp naczyniowy, adrenalina, zabezpieczenie dróg oddechowych z kapnografią i szukanie odwracalnych przyczyn dzieją się w trakcie tych dwóch minut.

Defibrylacja

• Defibrylator dwufazowy: pierwsze wyładowanie co najmniej 150 J, kolejne takie same lub większe. Jednofazowy: 360 J.
• Standardowe położenie elektrod: pod prawym obojczykiem i w lewej linii pachowej środkowej.
• Po trzech nieskutecznych wyładowaniach w przetrwałym VF: elektrody przednio-tylne.
• Przy zatrzymaniu krążenia obserwowanym i monitorowanym, gdy defibrylator jest pod ręką, można dać do trzech wyładowań z rzędu. Seria liczy się jako pierwsze wyładowanie.
• Ładujesz w trakcie uciśnięć, przerwa na wyładowanie krótsza niż 5 s.

Leki, których nie podajemy rutynowo

Atropina w asystolii i PEA odeszła z ALS już w 2010 roku. Wodorowęglan sodu i wapń podajesz tylko przy konkretnych wskazaniach (hiperkaliemia, zatrucie trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, zatrucie blokerami kanału wapniowego). Płyny podajesz przy podejrzeniu hipowolemii.

Drogi oddechowe i kapnografia

Zaczynasz od prostych metod (worek samorozprężalny z maską), potem urządzenie nadgłośniowe lub intubacja, zależnie od umiejętności zespołu. Położenie rurki potwierdza kapnografia z krzywą. Po zabezpieczeniu dróg oddechowych wentylujesz z częstością 10 oddechów na minutę, a uciśnięcia są ciągłe. Nagły wzrost EtCO2 sugeruje ROSC. W trakcie RKO podajesz możliwie najwyższe stężenie tlenu.

Odwracalne przyczyny: 4H i 4T

W PEA przyczyny szukasz aktywnie, także w USG, o ile nie wydłuża to przerw w uciśnięciach. Hiperkaliemia: wapń, wodorowęglan, insulina z glukozą. Zatorowość płucna: fibrynoliza i RKO przedłużona o 60–90 minut. Tamponada: perikardiocenteza, a w urazie torakotomia ratunkowa.

Zaburzenia rytmu: kiedy kardiowersja, a kiedy leki

Chory z tachykardią jest niestabilny, gdy ma wstrząs, omdlenie, niedokrwienie mięśnia sercowego albo niewydolność serca.

• Niestabilny częstoskurcz z tętnem: kardiowersja zsynchronizowana (po sedacji lub w znieczuleniu), do trzech prób, potem amiodaron 300 mg i.v. i ponowna próba. Bez tętna to zatrzymanie krążenia, więc defibrylacja niezsynchronizowana.
• Migotanie przedsionków: kardiowersja od razu maksymalną energią.
• Stabilny częstoskurcz z wąskimi QRS, miarowy: manewry wagalne, potem adenozyna 6, 12, 18 mg.
• Torsade de pointes: siarczan magnezu 2 g i.v.
• Bradykardia z objawami niepokojącymi: atropina 0,5 mg i.v., powtarzana co 3–5 min do 3 mg, potem izoprenalina lub adrenalina we wlewie albo stymulacja. Atropiny nie podajesz po przeszczepie serca.

Zatrzymanie krążenia w sytuacjach szczególnych

• Ciąża (od ok. 20. tygodnia): ręczne przemieszczenie macicy w lewo, uciśnięcia w standardowym miejscu, wczesne zabezpieczenie dróg oddechowych, dostęp naczyniowy powyżej przepony. Gdy nie ma szybkiego ROSC, cięcie cesarskie ratunkowe jak najszybciej. Pomyśl o przedawkowaniu magnezu (antidotum: wapń).
• Hipotermia, utonięcie, zatrucia: RKO bywa przedłużona, a w głębokiej hipotermii kierujesz chorego do ośrodka z ECPR.
• Anafilaksja i uraz: przyczynę leczysz równolegle, szczegóły omawiamy w artykułach o anafilaksji i wstrząsie i o urazach.

Opieka poresuscytacyjna: liczby do zapamiętania

Kiedy nie zaczynać i kiedy przerwać resuscytację

RKO nie podejmujesz przy pewnych znamionach śmierci, udokumentowanej decyzji o niepodejmowaniu resuscytacji (DNAR) lub gdy jest daremna. W Polsce nie ma ustawy o DNAR. Lekarz działa zgodnie z wiedzą medyczną i Kodeksem Etyki Lekarskiej.

Rozdział etyczny ERC 2025 pozwala rozważyć zakończenie RKO, gdy asystolia utrzymuje się mimo 20 minut prawidłowego ALS, nie ma odwracalnej przyczyny ani innych powodów do kontynuacji. Decyzja jest zespołowa i całościowa. Brytyjska wersja wytycznych (Resuscitation Council UK 2025) podaje dłuższy próg: co najmniej 45 minut ALS. Na LEK trzymaj się wersji europejskiej, a liczbę 45 minut traktuj jako wariant krajowy, nie jako „nowy klucz ERC”. Szerokie źrenice, niskie EtCO2 i obraz w USG serca same w sobie nie są powodem do przerwania. Wyjątki, w których RKO prowadzi się dłużej, to hipotermia, utonięcie, zatrucia i zatorowość płucna po fibrynolizie.

Jak się tego uczyć?

Narysuj algorytm ALS z pamięci: dwie ścieżki i pętla dwóch minut. Potem dołóż dawki, 4H i 4T, kardiowersję i opiekę po ROSC. Na końcu rozwiązuj pytania z działu medycyny ratunkowej i czytaj wyjaśnienia także do błędnych odpowiedzi. Pełny przegląd działu znajdziesz w artykule o medycynie ratunkowej na LEK. Dla dzieci i stomatologów: stany nagłe u dzieci oraz stany nagłe w gabinecie. Pytania z tego działu przećwiczysz w bazie pytań z medycyny ratunkowej. W kursie zdajLEK temat to pierwsza lekcja medycyny ratunkowej.