Urazy na LEK — xABCDE, wstrząs krwotoczny i oparzenia

Urazy na LEK opierają się na jednym schemacie: xABCDE, czyli najpierw masywny krwotok zewnętrzny, potem drogi oddechowe z ochroną kręgosłupa szyjnego, oddychanie, krążenie, stan neurologiczny i ekspozycja. Do tego dochodzą klasy wstrząsu krwotocznego, kilka urazów klatki piersiowej, zasady dla brzucha i głowy oraz oparzenia. Poniżej masz to w kolejności, w jakiej postępujesz przy chorym, wraz z miejscami, w których stare klucze CEM różnią się od dzisiejszych zaleceń.

Schemat xABCDE zamiast ABCDE

1. X: masywny krwotok zewnętrzny. Ucisk bezpośredni, opatrunek hemostatyczny, tamponada rany, opaska uciskowa na kończynie (zapisz godzinę założenia).
2. A: drogi oddechowe z ochroną kręgosłupa szyjnego.
3. B: oddychanie. Szukaj odmy prężnej, odmy otwartej, masywnego krwiaka opłucnej i wiotkiej klatki.
4. C: krążenie. Dwa szerokie dostępy, krew do badań, pięć miejsc krwawienia.
5. D: GCS, źrenice, glikemia.
6. E: pełna ekspozycja i zapobieganie hipotermii.

Pięć miejsc krwawienia to: zewnątrz, klatka piersiowa, jama brzuszna, miednica z przestrzenią zaotrzewnową i kości długie (udo). Do ich oceny służy badanie fizykalne, RTG klatki piersiowej i miednicy oraz eFAST.

Wstrząs krwotoczny: klasy i zasady resuscytacji

Spadek ciśnienia pojawia się dopiero w klasie III. Hemoglobina w pierwszych minutach krwotoku może być prawidłowa, więc oceniaj klinikę, mleczany i niedobór zasad.

Zasady resuscytacji z kontrolą uszkodzeń:

• Najpierw zatrzymaj krwawienie (operacja, embolizacja, opaska, pas miedniczy).
• Hipotensja permisywna (skurczowe ok. 80–90 mm Hg) do czasu opanowania krwawienia, ale nie w ciężkim urazie mózgu.
• Ograniczaj krystaloidy, wcześnie podawaj składniki krwi (protokół masywnego przetoczenia) i uzupełniaj wapń zjonizowany.
• Kwas traneksamowy jak najwcześniej, najpóźniej w ciągu 3 godzin od urazu: 1 g w 10 minut, potem 1 g we wlewie przez 8 godzin.
• Zapobiegaj triadzie śmierci: hipotermii, kwasicy i koagulopatii.

W badaniu obrazowym niestabilny chory z dodatnim FAST w brzuchu idzie na laparotomię bez TK, a stabilny na TK całego ciała z kontrastem. Ujemny FAST nie wyklucza urazu narządów miąższowych, jelita ani urazów zaotrzewnowych.

Uraz klatki piersiowej

• Odma prężna: duszność, hipotensja, brak szmeru, wypuk bębenkowy, poszerzone żyły szyjne. Rozpoznanie jest kliniczne, więc zlecenie RTG przed odbarczeniem to błąd. Odbarczasz igłą lub torakostomią palcową, potem zakładasz dren.
• Odma otwarta: opatrunek zamknięty z wentylem (przyklejony z trzech stron), potem drenaż.
• Masywny krwiak opłucnej: co najmniej 1500 ml krwi od razu po założeniu drenu lub powyżej 200 ml/h przez 2–4 godziny wskazuje na torakotomię. Wypuk jest stłumiony.
• Tamponada: triada Becka (hipotensja, poszerzone żyły szyjne, ściszone tony serca), rozpoznanie w eFAST, leczenie operacyjne.
• Wiotka klatka: złamanie co najmniej trzech sąsiednich żeber w co najmniej dwóch miejscach. Kluczowa jest analgezja, bo problemem jest stłuczenie płuca.
• Uraz aorty: mechanizm gwałtownego wyhamowania, poszerzone śródpiersie, angio-TK, kontrola ciśnienia i TEVAR.

W urazowym zatrzymaniu krążenia najpierw leczysz przyczyny odwracalne: hipowolemię, hipoksję, odmę prężną i tamponadę. Same uciśnięcia klatki u wykrwawionego chorego nie pomogą. Algorytm ogólny opisujemy w artykule o resuscytacji według ERC 2025.

Uraz brzucha

• Śledziona to najczęściej uszkadzany narząd w tępym urazie. Stabilny chory otrzymuje TK i leczenie zachowawcze (z ewentualną angioembolizacją), niestabilny laparotomię. Po splenektomii potrzebne są szczepienia.
• Wątroba: te same zasady, a przy niestabilności tamponada okołowątrobowa i chwyt Pringle'a.
• Dwunastnica, trzustka i przepona (uraz kierownicą, objaw pasa bezpieczeństwa) dają objawy późne, a FAST bywa ujemny. Potrzebna jest TK.
• Wbity przedmiot zostawiasz na miejscu do sali operacyjnej.
• Wskazania do pilnej laparotomii: niestabilność z dodatnim FAST, zapalenie otrzewnej, wolny gaz, rana postrzałowa przechodząca przez otrzewną, wytrzewienie.

Miednica i zmiażdżenie

• Niestabilne złamanie miednicy („otwarta księga”) może dać utratę kilku litrów krwi, głównie żylnej. Każdemu choremu we wstrząsie z podejrzeniem takiego złamania zakładasz pas stabilizujący na wysokości krętarzy większych. Nie „sprężynujesz” miednicy wielokrotnie. Dalej: tamponada przedotrzewnowa, angioembolizacja przy krwawieniu tętniczym, stabilizacja zewnętrzna.
• Zespół zmiażdżenia: po uwolnieniu długo przygniecionych mięśni grozi nagła hiperkaliemia z zatrzymaniem krążenia, kwasica i ostre uszkodzenie nerek z mioglobinurii (mocz koloru coli, dodatni test paskowy na krew bez erytrocytów w osadzie). Intensywne nawadnianie zaczynasz, jeśli to możliwe, jeszcze przed uwolnieniem, monitorujesz EKG i masz pod ręką wapń oraz insulinę z glukozą.

Uraz głowy i kręgosłupa

Skala Glasgow daje 3–15 punktów (oczy 4, słowa 5, ruch 6). Uraz łagodny to 13–15, umiarkowany 9–12, ciężki 3–8, a GCS 8 lub mniej oznacza intubację.

Śpiączka od chwili wypadku przy niemal prawidłowej TK to rozlane uszkodzenie aksonów. Wskazania do TK głowy według NICE NG232 obejmują m.in. GCS poniżej 13, drgawki, objawy ogniskowe, objawy złamania podstawy czaszki i więcej niż jeden epizod wymiotów.

Przy ocenie kręgosłupa szyjnego kryteria NEXUS pozwalają odstąpić od obrazowania, gdy spełnione jest pięć warunków (brak tkliwości w linii środkowej, brak objawów ogniskowych, prawidłowa świadomość, brak zatrucia, brak bolesnego urazu odwracającego uwagę). U dorosłych z wysokim ryzykiem badaniem z wyboru jest TK.

Wstrząs neurogenny (uraz rdzenia powyżej ok. Th6) daje hipotensję z bradykardią i ciepłą skórą. Wstrząs rdzeniowy to pojęcie neurologiczne: przejściowa utrata czucia, ruchu i odruchów poniżej uszkodzenia.

Oparzenia

• Reguła dziewiątek: głowa 9, kończyna górna 9, kończyna dolna 18, przód tułowia 18, tył 18, krocze 1. Dłoń chorego z palcami to około 1% powierzchni ciała. Oparzeń I stopnia nie wlicza się do powierzchni.
• Płyny: wskazane przy oparzeniach co najmniej 20% powierzchni ciała u dorosłych. W klasycznej formule Parklanda liczysz 4 ml × masa ciała × % powierzchni na pierwszą dobę i to tę wersję zna większość pytań CEM. ATLS (od 10. edycji) i aktualne zalecenia ABA każą u dorosłego z oparzeniem termicznym zaczynać od mniejszej objętości, ok. 2 ml × kg × %, żeby uniknąć przewodnienia (obrzęki, zespół ciasnoty brzusznej). Większych objętości wymagają dzieci i oparzenia elektryczne. Jeśli w odpowiedziach jest tylko „4 ml”, wybierasz Parkland; jeśli pytanie wprost dotyczy aktualnych zaleceń dla dorosłych — 2 ml. W obu przypadkach połowa płynów przypada na pierwsze 8 godzin liczone od chwili oparzenia, a nie od przyjęcia, i dawkę dostosowujesz do diurezy (około 0,5 ml/kg/h u dorosłych).
• Pierwsza pomoc: chłodzenie letnią bieżącą wodą przez 20 minut.
• Oparzenia dróg oddechowych: zamknięte pomieszczenie, sadza w ustach, chrypka. Obrzęk narasta w ciągu godzin, więc intubujesz wcześnie.
• Pożar i zatrucie CO: pulsoksymetr zawyża SpO2, potrzebna jest karboksyhemoglobina i tlen 100%. Przy zatruciu cyjankami hydroksokobalamina. Szczegóły w artykule o zatruciach.

Ciąża, starszy wiek, dziecko — kiedy schemat wymaga korekty

• Ciężarna: najpierw ratujesz matkę, bo to najlepsza resuscytacja płodu. Od ok. 20. tygodnia przemieszczasz macicę ręcznie w lewo (albo pochylasz chorą na lewy bok z zachowaniem stabilizacji kręgosłupa), bo ucisk żyły głównej dolnej daje hipotensję. Ciężarna może stracić do 30–35% krwi bez spadku ciśnienia. TK wykonujesz, jeśli jest potrzebna, a u matki Rh-ujemnej podajesz immunoglobulinę anty-D. Szukaj przedwczesnego oddzielenia łożyska (ból, twarda macica, zmiany w KTG).
• Osoba starsza: beta-adrenolityki maskują tachykardię, „prawidłowe” ciśnienie bywa względną hipotensją, a leki przeciwkrzepliwe zwiększają ryzyko krwiaków śródczaszkowych po upadku z własnej wysokości. Złamania żeber u starszych to duże ryzyko zapalenia płuc.
• Dziecko: elastyczna klatka piersiowa (ciężkie stłuczenia płuc bez złamań żeber), długo prawidłowe ciśnienie, dostęp doszpikowy, wczesna krew. Odbarczenie odmy prężnej u dziecka nadal w II przestrzeni międzyżebrowej. Urazy nieadekwatne do mechanizmu, siniaki w różnym wieku i złamania tylnych odcinków żeber nasuwają podejrzenie przemocy.

W Polsce do centrum urazowego kwalifikuje się chorego w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego z co najmniej dwoma obrażeniami anatomicznymi albo co najmniej dwoma zaburzeniami fizjologicznymi z listy prawnej (m.in. SBP 80 mm Hg lub mniej, tętno 120/min lub więcej, GCS 8 lub mniej, SpO2 90% lub mniej).

Co dalej?

Po urazach przejdź do pozostałych działów chirurgii. Przegląd działu znajdziesz w artykule o chirurgii na LEK, a wstrząs i anafilaksję w artykule o anafilaksji, wstrząsie i sepsie. Dział ratunkowy ogólnie omawia artykuł o medycynie ratunkowej. Pytania do ćwiczeń są w bazie pytań z chirurgii. W kursie zdajLEK temat obejmują lekcje „Chirurgia 7” i „Ratunkowa 6”.