Ostry brzuch na LEK — wyrostek, niedrożność, perforacja

Ostry brzuch na LEK to zestaw kilku jednostek, które CEM zadaje według tego samego schematu: typowy obraz, badanie pierwszego wyboru, postępowanie. Poniżej masz je w kolejności, w jakiej pojawiają się na dyżurze: badanie chorego, zapalenie wyrostka, niedrożność, perforacja, trzustka, drogi żółciowe i niedokrwienie krezki. Tam, gdzie klucze w starych pytaniach różnią się od dzisiejszych zaleceń, zaznaczam to w ramkach.

Od czego zaczynasz: wywiad, otrzewna, pierwsze badania

Chory z zapaleniem otrzewnej leży nieruchomo, z podkurczonymi nogami. Chory z kolką (nerkową lub żółciową) wije się i nie znajduje pozycji. To rozróżnienie z progu sali mówi więcej niż wiele badań. Objawy otrzewnowe to obrona mięśniowa (brzuch „deskowaty” przy rozlanym zapaleniu), objaw Blumberga i ból przy kaszlu lub wstrząśnięciu łóżkiem.

W badaniu zawsze obejrzyj blizny i wrota przepuklinowe (pachwiny i uda). Zbadaj per rectum. U każdej kobiety w wieku rozrodczym oznacz beta-hCG. Z laboratorium zlecasz morfologię, CRP, elektrolity, kreatyninę, lipazę, bilirubinę, mocz i gazometrię z mleczanem.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Objawy i nazwy, o które pyta CEM

Objaw Chełmońskiego bywa wstawiany jako dystraktor wśród objawów wyrostkowych.

Skala Alvarado i diagnostyka

W skali Alvarado (0–10 punktów) po dwa punkty dają tkliwość w prawym dole biodrowym i leukocytoza. Wynik 4 i mniej to zapalenie mało prawdopodobne, 5–6 wymaga obrazowania, a 7 i więcej oznacza zapalenie prawdopodobne. Skale służą głównie do wykluczania i wyboru chorych do obrazowania, a nie jako jedyna podstawa decyzji o operacji. USG jest pierwszym badaniem u dzieci, młodych kobiet i ciężarnych (niepodatny na ucisk wyrostek powyżej 6 mm), a TK z kontrastem daje najwyższą czułość u dorosłych.

Leczenie

Standardem jest appendektomia, najlepiej laparoskopowa. W niepowikłanym zapaleniu nie przedłuża się antybiotykoterapii po operacji. U wybranych dorosłych z niepowikłanym zapaleniem, potwierdzonym w TK i bez koprolitu, akceptowaną opcją jest leczenie samym antybiotykiem, ale z ryzykiem nawrotu (w badaniu APPAC około 40% w ciągu 5 lat).

Naciek okołowyrostkowy (objawy od kilku dni, wyczuwalny bolesny opór) leczysz zachowawczo: antybiotyk, nawodnienie, obserwacja. Duży ropień wymaga drenażu przezskórnego. U chorych po 40. roku życia po wyleczeniu nacieku wykonuje się kolonoskopię, bo pod nim może kryć się nowotwór kątnicy.

Niedrożność jelit

W niedrożności mechanicznej ból jest kolkowy, perystaltyka wzmożona i metaliczna, a w porażennej brak perystaltyki („cisza w brzuchu”). Objawy wspólne to zatrzymanie gazów i stolca, wzdęcie i wymioty.

• Wysoka niedrożność: wczesne, obfite wymioty, szybkie odwodnienie i hipokaliemia.
• Niska niedrożność: duże wzdęcie, późne wymioty, wczesne zatrzymanie gazów.
• Zadzierzgnięcie: ból stały, silny, objawy otrzewnowe, tachykardia, wzrost mleczanu. Wymaga pilnej operacji, bez prób leczenia zachowawczego.
• Niedrożność zrostowa bez cech niedokrwienia: głodówka, sonda, płyny, wyrównanie potasu, gastrografina. Leczenie zachowawcze prowadzi się zwykle do ok. 72 godzin.
• Skręt esicy: u osób starszych, „ziarno kawy” w RTG. Najpierw odprężenie endoskopowe, potem planowa resekcja. Skręt kątnicy zwykle wymaga operacji.

W zespole Ogilviego (rzekoma niedrożność okrężnicy u ciężko chorych) po leczeniu zachowawczym można podać neostygminę dożylnie z monitorowaniem EKG.

Perforacja wrzodu trawiennego

Klasyczny obraz to nagły, „sztyletowy” ból w nadbrzuszu, brzuch deskowaty, zanik stłumienia wątrobowego i wolny gaz pod przeponą w RTG na stojąco (przy niejasnym obrazie TK). Czynniki ryzyka to NLPZ, H. pylori, palenie i glikokortykosteroidy. Leczenie to płyny, sonda, inhibitor pompy protonowej dożylnie, antybiotyk i pilna operacja z zszyciem perforacji i łatą z sieci. Endoskopia nie jest badaniem diagnostycznym przy podejrzeniu perforacji. Po operacji eradykujesz H. pylori i odstawiasz NLPZ.

Ostre zapalenie trzustki

Rozpoznanie wymaga 2 z 3 kryteriów (Atlanta 2012): typowy ból, lipaza (lub amylaza) co najmniej 3 razy powyżej normy, charakterystyczny obraz w badaniach obrazowych. Wysokość lipazy nie mówi nic o ciężkości. TK przy przyjęciu nie jest rutynowe, a przy spełnionych kryteriach nie jest potrzebne do rozpoznania. USG wykonujesz u każdego, żeby poszukać kamicy.

Zasady leczenia, które CEM lubi sprawdzać:

• Płyny: zbilansowane krystaloidy, umiarkowanie i z ponowną oceną. Nie „agresywnie”.
• Ból: skuteczna analgezja, opioidy nie są przeciwwskazane.
• Żywienie: w lekkim OZT dieta doustna, gdy ból mija. W ciężkim żywienie dojelitowe zamiast pozajelitowego.
• Antybiotyk: tylko przy udokumentowanym zakażeniu (np. zakażona martwica), bez rutynowej profilaktyki.
• ECPW: pilna (w ciągu 24 godzin) tylko przy OZT żółciowym z zapaleniem dróg żółciowych lub trwałą niedrożnością przewodu.
• OZT żółciowe lekkie: cholecystektomia w tej samej hospitalizacji.

Drogi żółciowe: pięć obrazów w prawym podżebrzu

Zapalenie pęcherzyka leczysz wczesną cholecystektomią laparoskopową, najlepiej w ciągu 72 godzin od przyjęcia. Dawna strategia „schłodzić antybiotykiem i operować po 6–8 tygodniach” jest dziś gorsza. Triada Charcota to gorączka, żółtaczka i ból, a pentada Reynoldsa dodaje hipotensję i splątanie. W obu przypadkach kluczowe jest odbarczenie dróg żółciowych przez ECPW.

Ostre niedokrwienie krezki

Najczęstsza przyczyna to zator tętnicy krezkowej górnej, najczęściej przy migotaniu przedsionków. Klasyczny obraz to ból nieproporcjonalny do badania przedmiotowego: chory krzyczy, a brzuch jest miękki. Prawidłowy mleczan nie wyklucza niedokrwienia, bo wzrasta późno. Badanie z wyboru to angio-TK. Leczenie to heparyna niefrakcjonowana, antybiotyk i rewaskularyzacja, a przy martwicy resekcja jelita.

Niedokrwienne zapalenie okrężnicy daje ból w lewej połowie brzucha i krwistą biegunkę u starszych osób, w strefach granicznych unaczynienia (zagięcie śledzionowe).

Zapalenie uchyłków — „lewostronny wyrostek”

Uchyłki jelita grubego leżą najczęściej w esicy i są częste po 50. roku życia. Typowy obraz to ból w lewym dole biodrowym, gorączka, leukocytoza i wysokie CRP. Badaniem z wyboru jest TK z kontrastem (pogrubienie ściany, naciek tkanki tłuszczowej, ropień, wolny gaz).

• Niepowikłane zapalenie u chorego bez obciążeń i bez cech posocznicy leczysz ambulatoryjnie: dieta płynna, leki przeciwbólowe. Antybiotyk nie jest rutynowo konieczny; stosujesz go u chorych z obciążeniami, immunosupresją lub objawami ogólnymi.
• Kolonoskopia po ok. 6–8 tygodniach od ustąpienia objawów, zwłaszcza po zapaleniu powikłanym, żeby wykluczyć raka. W ostrej fazie jest przeciwwskazana.
• Operacja Hartmanna to resekcja esicy z wyłonieniem kolostomii końcowej i zamknięciem kikuta odbytnicy; ciągłość odtwarza się po kilku miesiącach.
• Pneumaturia (gazy i kał w moczu) po przebytym zapaleniu to przetoka okrężniczo-pęcherzowa.

Różnicowanie i wskazania do pilnej operacji

Do pilnej operacji kwalifikują się: rozlane zapalenie otrzewnej (poza samoistnym zapaleniem w marskości), wolny gaz z objawami klinicznymi, zadzierzgnięcie lub uwięźnięta przepuklina z cechami niedokrwienia, krwawienie do jamy brzusznej u niestabilnego chorego (ciąża ektopowa, pęknięty tętniak, uraz śledziony) oraz niedokrwienie krezki z martwicą.

Jak to powtórzyć przed egzaminem?

Zrób sobie tabelę: obraz kliniczny, badanie pierwszego wyboru, leczenie. Potem ćwicz pytania z chirurgii. Pełny przegląd działu znajdziesz w artykule o chirurgii na LEK, a krwawienia z przewodu pokarmowego w artykule o krwawieniu z przewodu pokarmowego. Pytania do ćwiczeń są w bazie pytań z chirurgii. W kursie zdajLEK temat omawiają lekcje „Chirurgia 2” i „Chirurgia 3”.