Krwawienie z przewodu pokarmowego na LEK — postępowanie

Krwawienie z przewodu pokarmowego na LEK to temat o jasno określonej kolejności działań: resuscytacja, skala Glasgow-Blatchford, próg przetoczenia, PPI, endoskopia w odpowiednim terminie, klasyfikacja Forresta oraz odrębny algorytm dla żylaków przełyku. Poniżej przekrojowe powtórzenie według wytycznych ESGE 2021 i Baveno VII (2022), w kolejności, w której decydujesz u chorego.

Skąd krwawi? Górny czy dolny odcinek?

Granicę wyznacza więzadło Treitza. Krwawienie z górnego odcinka daje krwiste lub fusowate wymioty i smoliste stolce (czarne, lepkie, cuchnące), często z podwyższonym mocznikiem. Z dolnego odcinka pojawia się świeża krew lub skrzepy z odbytu. Najczęstszą przyczyną krwawienia górnego jest wrzód trawienny, a dolnego — choroba uchyłkowa.

Krwawienie nieżylakowe z górnego odcinka — algorytm

1. Resuscytacja: dwa duże wkłucia, krew na grupę i próbę krzyżową, krystaloidy zbilansowane (celem jest perfuzja narządów).
2. Przetoczenia restrykcyjne: koncentrat krwinek czerwonych przy Hb ≤ 7 g/dl, z celem 7–9 g/dl. U chorych z chorobą sercowo-naczyniową próg wynosi ok. 8 g/dl. W masywnym krwawieniu i we wstrząsie przetaczasz niezależnie od wartości Hb.
3. Skala Glasgow-Blatchford (GBS): ocenia ryzyko przed endoskopią (mocznik, hemoglobina, ciśnienie, tętno, smoliste stolce, omdlenie, choroba wątroby, niewydolność serca). GBS ≤ 1 oznacza bardzo małe ryzyko, a chory może być wypisany i mieć endoskopię ambulatoryjnie.
4. PPI dożylnie w dużej dawce przed endoskopią, bez opóźniania badania. Rozważ erytromycynę 30–120 minut przed gastroskopią.
5. Gastroskopia do 24 godzin po wstępnej resuscytacji (chory niestabilny mimo resuscytacji — pilnie).
6. Po skutecznej hemostazie: PPI w dużej dawce przez 72 godziny, potem dwa razy dziennie do 14. dnia.
7. Test na H. pylori i eradykacja, ponowna ocena potrzeby NLPZ, kwasu acetylosalicylowego i leków przeciwkrzepliwych.

Co z lekami przeciwkrzepliwymi i przeciwpłytkowymi?

To częsty dodatek do pytań o krwawienie: chory jest „na czymś”, a Ty masz zdecydować, co odstawić.

Rzadsze przyczyny krwawienia górnego, o które pyta CEM

• Zespół Mallory'ego-Weissa: podłużne pęknięcie błony śluzowej na granicy przełyku i żołądka po gwałtownych wymiotach (często alkohol). Krwawienie zwykle ustępuje samo. Pełnościenne pęknięcie przełyku (zespół Boerhaavego) to już stan chirurgiczny z bólem zamostkowym i odmą śródpiersia.
• Zmiana Dieulafoya: nieprawidłowo duża tętnica w podśluzówce, bez wrzodu; masywne, nawracające krwawienie, które łatwo przeoczyć w endoskopii.
• Gastropatia wrotna i angiodysplazje: przewlekłe sączenie i niedokrwistość z niedoboru żelaza, a nie masywny krwotok.

Klasyfikacja Forresta

Nawrót krwawienia po leczeniu endoskopowym wymaga ponownej endoskopii, a przy niepowodzeniu embolizacji lub operacji.

Krwawienie z żylaków przełyku

Żylaki powstają w nadciśnieniu wrotnym (marskość). Leczenie rozpoczynasz jeszcze przed endoskopią:

• lek naczynioaktywny: terlipresyna, somatostatyna lub oktreotyd przez 2–5 dni,
• antybiotyk: ceftriakson 1 g na dobę dożylnie, maksymalnie 7 dni,
• restrykcyjne przetoczenia: Hb ok. 7 g/dl, cel 7–8 g/dl (przetaczanie „do normy” podnosi ciśnienie wrotne),
• gastroskopia do 12 godzin z opaskowaniem żylaków przełyku (klej tkankowy w żylakach żołądka),
• wczesny TIPS (do 72 godzin, najlepiej do 24) u chorych wysokiego ryzyka niepowodzenia (Child-Pugh C 10–13 pkt, Child-Pugh B powyżej 7 pkt z czynnym krwawieniem w endoskopii albo HVPG powyżej 20 mm Hg — Baveno VII),
• niekontrolowane krwawienie: sonda Sengstakena-Blakemore’a lub stent przełykowy jako pomost do ratunkowego TIPS.

Po krwawieniu stosujesz profilaktykę wtórną: niekardioselektywny beta-adrenolityk (propranolol lub karwedilol) z powtarzanym opaskowaniem.

Krwawienie z dolnego odcinka i niedokrwistość z niedoboru żelaza

U dorosłych najczęstszą przyczyną krwawienia dolnego jest choroba uchyłkowa (nagłe, bezbolesne, obfite, często samoistnie ustępujące); dalej angiodysplazje, rak i polipy, guzki krwawnicze, zapalenie niedokrwienne i choroby zapalne jelit. U dzieci i młodych dorosłych pomyśl o uchyłku Meckela.

• Niestabilny chory ze świeżą krwią z odbytu: angio-TK jako pierwsze badanie, potem embolizacja lub endoskopia celowana. Pamiętaj, że 10–15% krwawień „dolnych” to szybkie krwawienie z górnego odcinka.
• Stabilny chory: kolonoskopia po przygotowaniu jelita.
• Krwawienie niejasne (prawidłowe gastroskopia i kolonoskopia): powtórz badania, potem kapsułka endoskopowa i enteroskopia.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza bez oczywistej przyczyny u mężczyzny lub kobiety po menopauzie to wskazanie do gastroskopii i kolonoskopii oraz serologii celiakii. Szczegóły diagnostyki żelaza znajdziesz w artykule Niedokrwistości na LEK.

Jak się uczyć?

Naucz się dwóch algorytmów: nieżylakowego (resuscytacja, GBS, PPI, endoskopia do 24 h, Forrest) i żylakowego (terlipresyna, ceftriakson, endoskopia do 12 h). Ostry ból brzucha, który często towarzyszy krwawieniu (perforacja wrzodu), opisujemy w artykule Ostry brzuch na LEK. Zadania ćwiczysz w pytaniach CEM z interny. Cały dział powtórzysz według artykułu Interna na LEK. W kursie zdajLEK ten zakres to lekcja Gastroenterologia 1 — Przełyk, żołądek i krwawienia z przewodu pokarmowego.