Zaloguj Zacznij za darmo

Niedokrwistości na LEK — rozpoznanie w 3 krokach

19 października 2026 · 8 min czytania · Zespół zdajLEK

Spis treści
  1. Co to jest niedokrwistość i jak ją dzielić?
  2. Niedokrwistość z niedoboru żelaza
  3. Niedokrwistość chorób przewlekłych
  4. Niedokrwistości megaloblastyczne (B12 i foliany)
  5. Niedokrwistości hemolityczne
  6. Jak się uczyć niedokrwistości?
  7. Najczęściej zadawane pytania

Niedokrwistość na LEK rozpoznasz w trzech krokach: MCV (jaka wielkość krwinek), retikulocyty (czy szpik odpowiada) i rozmaz oraz markery (hemoliza, niedobory). Dzięki temu każde pytanie typu „kobieta z osłabieniem i Hb 9 g/dl” sprowadza się do kilku sekund myślenia, a potem już tylko do wyboru badania lub leczenia. Poniżej algorytm z najczęściej pytanymi rozpoznaniami.

Co to jest niedokrwistość i jak ją dzielić?

Według WHO u dorosłych niedokrwistość to Hb poniżej 13 g/dl u mężczyzn, poniżej 12 g/dl u kobiet i poniżej 11 g/dl w ciąży. To objaw, nie rozpoznanie. Nasilenie objawów zależy bardziej od tempa spadku Hb niż od jej wartości.

MCVTypNajczęstsze przyczyny
poniżej 80 flmikrocytowaniedobór żelaza, talasemia, część niedokrwistości chorób przewlekłych
80–100 flnormocytowachoroba przewlekła, PChN, ostra utrata krwi, hemoliza, aplazja
powyżej 100 flmakrocytowaniedobór B12 i kwasu foliowego, alkohol, choroby wątroby, niedoczynność tarczycy, MDS

Retikulocyty pokazują, czy szpik odpowiada. Podwyższone są w hemolizie i ostrej utracie krwi oraz po rozpoczęciu leczenia niedoboru. Niskie w niedoborach, chorobach przewlekłych, PChN i aplazji. Niedobór żelaza razem z niedoborem B12 może dać prawidłowe MCV, ale RDW będzie podwyższone.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza

To najczęstsza niedokrwistość: mikrocytowa, niedobarwliwa, z wysokim RDW i nierzadko z nadpłytkowością. Objawy swoiste to łyżeczkowate paznokcie, zapalenie kącików ust i pica (np. pagofagia).

Pewniak na egzamin

Niedobór żelaza u starszego mężczyzny lub kobiety po menopauzie to gastroskopia i kolonoskopia (plus serologia celiakii). Klasyczny obraz to rak kątnicy i okrężnicy wstępującej, który krwawi utajenie. Ujemny test na krew utajoną niczego nie wyklucza.

Pułapka

Przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych nie jest leczeniem niedoboru żelaza. Stosujesz je tylko w ciężkiej objawowej niedokrwistości, a potem i tak uzupełniasz żelazo.

Mikrocytoza — różnicowanie

BadanieNiedobór żelazaChoroba przewlekłaCecha talasemii
Ferrytynaobniżonaprawidłowa lub podwyższonaprawidłowa
TIBCpodwyższonaobniżonaprawidłowa
RDWpodwyższonyzwykle prawidłowyzwykle prawidłowy
Liczba RBCobniżonaobniżonaprawidłowa lub podwyższona

Wskaźnik Mentzera (MCV podzielone przez liczbę RBC) poniżej 13 sugeruje talasemię. Nosicielowi talasemii nie podajesz żelaza „na ślepo”.

Sposób na zapamiętanie

TIBC „woła o żelazo”: rośnie, gdy żelaza brakuje, i spada, gdy żelaza jest dużo, tylko jest „zamknięte” w makrofagach (choroby przewlekłe).

Sprawdź sięPytanie z bazy CEM do tego tematu

W przypadku zajęcia układu oddechowego u chorej na toczeń układowy pod postacią toczniowego zapalenia płuc można zastosować:

Pytania z publicznej bazy CEM, odpowiedzi i wyjaśnienia opracował zespół zdajLEK.

Niedokrwistość chorób przewlekłych

Druga co do częstości niedokrwistość, typowa dla RZS, przewlekłych zakażeń i nowotworów. Mechanizm: cytokiny zapalne (głównie IL-6) zwiększają wytwarzanie hepcydyny, która „zamyka” żelazo w makrofagach i enterocytach; do tego dochodzi mniejsze wydzielanie erytropoetyny i krótsze przeżycie krwinek. Jest zwykle łagodna (Hb rzadko poniżej 8 g/dl), normocytowa, z niskimi retikulocytami, wysoką lub prawidłową ferrytyną i niską TIBC. Leczysz chorobę podstawową; żelazo podajesz tylko przy współistniejącym niedoborze. Niedokrwistość w PChN (niedobór erytropoetyny) omawiamy w artykule Przewlekła choroba nerek na LEK.

Niedokrwistości megaloblastyczne (B12 i foliany)

Niedobór witaminy B12 dają: niedokrwistość Addisona-Biermera (autoimmunologiczne zanikowe zapalenie trzonu żołądka z przeciwciałami przeciw czynnikowi wewnętrznemu), gastrektomia i operacje bariatryczne, choroby lub resekcja jelita krętego, metformina i inhibitory pompy protonowej stosowane latami oraz dieta wegańska bez suplementacji. Obraz: makrocytoza, hipersegmentacja neutrofili, niskie retikulocyty, wysokie LDH i bilirubina z nieefektywnej erytropoezy.

Pułapka

Wysokie LDH, bilirubina i niska haptoglobina w niedoborze B12 nie oznaczają hemolizy obwodowej. Różnica: w niedoborze B12 retikulocyty są niskie, w hemolizie wysokie.

Pewniak na egzamin

Nigdy nie lecz niedokrwistości megaloblastycznej samym kwasem foliowym, zanim wykluczysz niedobór B12 — poprawi morfologię, a objawy neurologiczne będą postępować. Niedobór B12 to też odwracalna przyczyna otępienia.

Niedobór kwasu foliowego (alkohol, ciąża, metotreksat, trimetoprim, fenytoina) daje ten sam obraz hematologiczny, ale bez objawów neurologicznych i bez wzrostu kwasu metylomalonowego. Makrocytozę bez megaloblastozy powoduje alkohol (najczęstsza przyczyna), choroby wątroby, niedoczynność tarczycy, hydroksymocznik i MDS.

Niedokrwistości hemolityczne

Markery hemolizy: podwyższone retikulocyty, LDH i bilirubina pośrednia oraz obniżona haptoglobina (najczulszy marker). Pierwsze badanie dzielące hemolizy to bezpośredni test antyglobulinowy (Coombsa).

ChorobaCoombsRozmazKlucz
AIHA ciepładodatni (IgG)sferocytyPBL, toczeń, leki; steroidy
Choroba zimnych aglutynindodatni (C3d)aglutynacjaMycoplasma, EBV, chłoniak; unikać zimna
Sferocytozaujemnysferocyty, ↑ MCHCrodzinnie, kamica, EMA
Niedobór G6PDujemnyciałka Heinzamężczyzna, bób, leki utleniające
TTP, HUS, DICujemnyschistocytyADAMTS13 lub biegunka z niewydolnością nerek
Pułapka

Zimne przeciwciała to IgM i C3d w teście Coombsa, a leczenie sterydami i splenektomią zwykle nie działa. Ciepłe to IgG i steroidy działają. CEM lubi pytać o tę różnicę.

Hemoliza wewnątrz- czy zewnątrznaczyniowa?

CechaWewnątrznaczyniowaZewnątrznaczyniowa
Gdzie niszczone są krwinkiw krążeniuw śledzionie i wątrobie (makrofagi)
Moczhemoglobinuria (ciemny mocz), hemosyderynuriabez hemoglobinurii
Śledzionazwykle niepowiększonaczęsto powiększona
Przykładyniezgodność ABO, PNH, niedobór G6PD, mikroangiopatie, sztuczne zastawki, malariasferocytoza, AIHA ciepła
Pewniak na egzamin

Młody chory z hemolizą (ciemny mocz rano), cytopeniami i zakrzepicą w nietypowym miejscu (żyły wątrobowe — zespół Budda-Chiariego, żyły krezkowe, zatoki żylne mózgu) to nocna napadowa hemoglobinuria (PNH). Badanie rozstrzygające: cytometria przepływowa (brak CD55 i CD59).

Sferocytoza wrodzona: triada niedokrwistość, żółtaczka i splenomegalia; częsta kamica barwnikowa. Groźny jest przełom aplastyczny po zakażeniu parwowirusem B19. Leczenie: kwas foliowy, w ciężkich postaciach splenektomia po szczepieniach (pneumokoki, meningokoki, Hib).

Niedobór G6PD (dziedziczenie sprzężone z X) daje epizodyczną hemolizę po bobie, zakażeniach i lekach utleniających (prymachina, dapson, sulfonamidy, rasburykaza). Przed podaniem rasburykazy i prymachiny wyklucz niedobór G6PD.

Niedokrwistość aplastyczna: pancytopenia z ubogokomórkowym szpikiem, bez splenomegalii. Pancytopenia ze splenomegalią raczej nie jest aplazją.

Przypadek z egzaminu

24-letni student kilka dni po zapaleniu płuc leczonym klarytromycyną zgłasza osłabienie, sinienie palców na mrozie i ciemny mocz. Hb 9,0 g/dl, retikulocyty i LDH podwyższone, haptoglobina niewykrywalna; w bezpośrednim teście antyglobulinowym dodatni C3d, IgG ujemne. Rozpoznanie? Odpowiedź: zespół zimnych aglutynin wtórny do zakażenia Mycoplasma pneumoniae. Wyjaśnienie: C3d bez IgG to wzór przeciwciał zimnych (IgM). Postępowanie to ochrona przed zimnem i leczenie objawowe; zwykle ustępuje samoistnie w ciągu kilku tygodni. Prednizon i splenektomia, skuteczne w AIHA ciepłej, tu zwykle nie pomagają.

Przypadek z egzaminu

68-letni mężczyzna z osłabieniem ma Hb 9,1 g/dl, MCV 72 fl, ferrytynę 6 µg/l i ujemny test na krew utajoną w kale, bez dolegliwości brzusznych. Dalsze postępowanie? Odpowiedź: gastroskopia i kolonoskopia, serologia celiakii i suplementacja żelaza.

Jak się uczyć niedokrwistości?

Zacznij od algorytmu z MCV, potem naucz się tabel różnicowych mikrocytoz i hemolizy. Po nich przejdź do niedokrwistości w PChN (zobacz Przewlekła choroba nerek na LEK) i do krwawienia, które ją nierzadko powoduje (Krwawienie z przewodu pokarmowego na LEK). Niedokrwistość w dzieciństwie opisujemy w dziale pediatrii (Pediatria na LEK). Zadania ćwiczysz w pytaniach CEM z interny, a cały dział powtórzysz według artykułu Interna na LEK. W kursie zdajLEK to lekcja Hematologia 1 — Niedokrwistości i zaburzenia hemostazy.

Najczęściej zadawane pytania

Jakie badanie najlepiej potwierdza niedobór żelaza?

Ferrytyna w surowicy; wartość poniżej 30 µg/l potwierdza niedobór. W stanie zapalnym ferrytyna jest białkiem ostrej fazy, więc niedobór sugeruje dopiero wartość poniżej 100 µg/l z TSAT poniżej 20%.

Co zrobić z mężczyzną, u którego rozpoznano niedobór żelaza?

Wykonaj gastroskopię i kolonoskopię w poszukiwaniu źródła krwawienia, w tym raka jelita grubego, oraz serologię celiakii. Dotyczy to też kobiet po menopauzie.

Czym leczy się niedokrwistość Addisona-Biermera?

Witaminą B12 podawaną pozajelitowo, dożywotnio. Nie wolno leczyć samym kwasem foliowym, bo poprawi morfologię, a objawy neurologiczne będą postępować.

Jak odróżnić AIHA ciepłą od choroby zimnych aglutynin?

Po przeciwciałach w teście Coombsa: IgG w ciepłej (leczenie sterydami), IgM z dopełniaczem (C3d) w zimnej (unikanie zimna, rytuksymab; steroidy i splenektomia zwykle nie pomagają).

Który marker najlepiej potwierdza hemolizę?

Obniżona haptoglobina, razem z podwyższonym LDH, bilirubiną pośrednią i retikulocytozą. W niedoborze B12 wzrost LDH i spadek haptoglobiny występują z niskimi retikulocytami.

Czym różni się niedokrwistość chorób przewlekłych od niedoboru żelaza?

W chorobie przewlekłej ferrytyna jest prawidłowa lub podwyższona, a TIBC niska, bo żelazo jest „zamknięte” w makrofagach przez hepcydynę. W niedoborze żelaza ferrytyna jest niska, a TIBC wysoka. Oba stany mogą współistnieć — wtedy pomaga ferrytyna poniżej 100 µg/l z TSAT poniżej 20%.

Sprawdź się2 pytania z bazy CEM — rozwiąż teraz

1/2 U pacjenta l. 66, z napadem migotania przedsionków stwierdzono TSH 0,1 mIU/l (N: 0,27-4,2) i FT4 1,98 ng/dl (N: 0,7-1,7). Z wywiadu wiadomo, że pacjent przyjmuje tyroksynę w dawce 100 µg/dobę z powodu rozpoznania niedoczynności tarczycy przed 3 latami. Wskaż optymalne postępowanie w zakresie zmiany leczenia choroby tarczycy:

2/2 28-letni chory bez obciążającego wywiadu chorobowego zgłosił się do poradni lekarza rodzinnego z powodu nasilających się od tygodnia osłabienia i obrzęków kończyn dolnych w ciągu dnia oraz nykturii. W badaniu fizykalnym prawidłowe ciśnienie tętnicze oraz obrzęki wokół kostek. Występujące objawy z największym prawdopodobieństwem sugerują:

Pytania z publicznej bazy CEM, odpowiedzi i wyjaśnienia opracował zespół zdajLEK.

Fragment kursuLekcja „Hematologia 1 — Niedokrwistości i zaburzenia hemostazy” · 66 fiszek · 62 pytań
Niedokrwistość — definicja i podział

Definicja i objawy niedokrwistości

  • Niedokrwistość = stężenie hemoglobiny poniżej normy dla wieku i płci. Wg WHO u dorosłych: Hb < 13 g/dl u mężczyzn, < 12 g/dl u kobiet, < 11 g/dl w ciąży.
  • Stopnie (umownie): łagodna 10–12 g/dl, umiarkowana 8–9,9, ciężka 6,5–7,9, zagrażająca życiu < 6,5 g/dl.
  • Objawy ogólne: osłabienie, męczliwość, duszność wysiłkowa, tachykardia, bladość skóry i spojówek, szmer skurczowy, bóle i zawroty głowy, u starszych — nasilenie dławicy i niewydolności serca.
  • Nasilenie objawów zależy bardziej od tempa spadku Hb niż od wartości: przewlekła niedokrwistość z Hb 7 g/dl bywa dobrze tolerowana, ostra utrata krwi — nie.
  • Niedokrwistość to objaw, nie rozpoznanie — zawsze szukasz przyczyny.
  • Podział według MCV
  • Retikulocyty — szpik produkuje czy nie?
  • Rozmaz krwi — co podpowiada
  • Niedobór żelaza — najczęstsza niedokrwistość
  • … i 61 kolejnych fiszek w tej lekcji
zdajLEK

Ucz się do LEK z planem, a nie z chaosu

  • Plan dzień po dniu do daty Twojego egzaminu — wiesz, co zrobić dziś.
  • 79 lekcji w krótkich fiszkach, ułożonych pod rozkład pytań na egzaminie.
  • 3 021 pytań z bazy CEM z wyjaśnieniem każdej odpowiedzi.
  • Powtórki, które same wracają z tym, czego jeszcze nie umiesz.
Otwórz darmową lekcję demo Zobacz cennik — od 2,8 zł dziennie

Demo bez rejestracji. Płacisz raz — za 30, 90, 180 albo 360 dni. Bez umowy i automatycznych pobrań.

Artykuł ma charakter edukacyjny i przygotowuje do egzaminu. Przepisy i wytyczne sprawdzaliśmy w dniu publikacji — przed egzaminem upewnij się w źródłach CEM. Widzisz błąd? Napisz: kontakt.

Czytaj dalej

Powtórka do LEK Astma i POChP na LEK — GINA, GOLD i różnicowanie Astma i POChP na LEK: spirometria, leczenie wg GINA 2025 i GOLD 2025, zaostrzenia, tlen domowy oraz różnicowanie obu… 7 min czytania Powtórka do LEK Choroby tarczycy na LEK — Hashimoto, Graves, guzki Choroby tarczycy na LEK: interpretacja TSH i FT4, lewotyroksyna, nadczynność, przełom, EU-TIRADS i Bethesda, raki oraz… 10 min czytania Powtórka do LEK Cukrzyca na LEK — zalecenia PTD i pewniaki z pytań Cukrzyca na LEK: kryteria rozpoznania, algorytm leczenia typu 2 wg PTD, insulina, hipoglikemia, kwasica ketonowa i… 8 min czytania Powtórka do LEK Dyslipidemie na LEK — cele LDL i leczenie Dyslipidemia na LEK: kategorie ryzyka i cele LDL (55, 70, 100, 116), statyny, ezetymib, PCSK9, hipertriglicerydemia i… 8 min czytania