Przewlekła choroba nerek na LEK — KDIGO, eGFR, AKI

19 października 2026 · 8 min czytania · Zespół zdajLEK

Spis treści

Jak oceniać funkcję nerek?
Ostre uszkodzenie nerek (AKI)
Przewlekła choroba nerek (PChN)
Co dalej?
Najczęściej zadawane pytania

Przewlekła choroba nerek na LEK to dwa powiązane tematy: PChN (definicja, kategorie G i A, nefroprotekcja, powikłania) oraz ostre uszkodzenie nerek (AKI) z kryteriami KDIGO, różnicowaniem przednerkowego AKI z martwicą cewek i wskazaniami do dializy. Pytania są liczbowe i powtarzalne, więc to wdzięczne punkty, jeśli opanujesz kilka progów.

Jak oceniać funkcję nerek?

eGFR liczysz z kreatyniny wzorem CKD-EPI (wersja 2021, bez rasy); wzory działają tylko w stanie stacjonarnym, więc w AKI eGFR jest niewiarygodny.
Kreatynina zależy od masy mięśniowej, a trimetoprim i cymetydyna podnoszą ją przez blokadę wydzielania cewkowego, mimo że GFR się nie zmienia.
Podstawowy marker uszkodzenia to albuminuria, oceniana wskaźnikiem albumina/kreatynina (ACR) w porannej próbce.

Kategoria	ACR (mg/g)
A1	poniżej 30
A2	30–300
A3	powyżej 300

Pułapka

Pasek do moczu wykrywa głównie albuminę. Pasek ujemny przy dużej utracie białka w zbiórce dobowej każe pomyśleć o łańcuchach lekkich (szpiczak): zleć immunofiksację i wolne łańcuchy lekkie.

Ostre uszkodzenie nerek (AKI)

Według KDIGO 2012 rozpoznajesz AKI, gdy spełnione jest co najmniej jedno kryterium:

wzrost kreatyniny o ≥ 0,3 mg/dl w ciągu 48 godzin,
wzrost kreatyniny do ≥ 1,5 × wartości wyjściowej w ciągu 7 dni,
diureza poniżej 0,5 ml/kg/h przez ≥ 6 godzin.

Pewniak na egzamin

„0,3 w 48 godzin, 1,5 razy w 7 dni, 0,5 ml/kg/h przez 6 godzin” — trzy liczby, które padają regularnie. Wystarczy jedno kryterium.

AKI to zespół, a nie rozpoznanie, więc szukasz przyczyny: przednerkowa (hipowolemia, mały rzut serca, NLPZ i ACEI/ARB), nerkowa (najczęściej ostra martwica cewek, także GPKZN, śródmiąższowe zapalenie, mikroangiopatie) i zanerkowa (przeszkoda w odpływie moczu, np. przerost prostaty). U mężczyzny z bezmoczem i wyczuwalnym pęcherzem pierwszym krokiem jest cewnik.

Cecha	Przednerkowe	Ostra martwica cewek
FENa	poniżej 1%	powyżej 2%
Sód w moczu	poniżej 20 mmol/l	powyżej 40 mmol/l
Osmolalność moczu	powyżej 500	poniżej 350
Osad	szkliste wałeczki	brudnobrązowe wałeczki ziarniste
Odpowiedź na płyny	szybka poprawa	brak

Po diuretykach FENa jest zawyżony, więc lepsza jest frakcja wydalania mocznika. Rabdomioliza to ciemny mocz z dodatnim paskiem na krew bez erytrocytów w osadzie, wysoka CK, hiperkaliemia i hipokalcemia; leczenie to wczesne, intensywne nawadnianie krystaloidami.

AKI — algorytm w 6 krokach

Potwierdź AKI kryteriami KDIGO i ustal stadium.
Szukaj zagrożeń życia: hiperkaliemia (EKG), obrzęk płuc, ciężka kwasica, zatrucie. Jeśli są oporne na leczenie zachowawcze, myśl o pilnej dializie.
Zrób USG: wodonercze oznacza przeszkodę, którą odbarczasz (cewnik, nefrostomia).
Oceń wolemię: hipowolemia — płyny; mały rzut serca — leczenie serca, a nie kolejne litry krystaloidów.
Obejrzyj osad moczu: wałeczki erytrocytowe — kłębuszkowe zapalenie nerek (pilna diagnostyka, biopsja); wałeczki leukocytowe i eozynofile — śródmiąższowe zapalenie nerek; brudnobrązowe wałeczki ziarniste — martwica cewek.
Odstaw nefrotoksyny, dostosuj dawki leków i monitoruj diurezę oraz elektrolity.

Postępowanie w AKI i wskazania do dializy

Uzupełniasz objętość krystaloidami, odstawiasz nefrotoksyny (NLPZ, aminoglikozydy, kontrast), wstrzymujesz ACEI/ARB, diuretyki, metforminę i flozyny na czas ostrej choroby i dostosowujesz dawki leków. Furosemid i dopamina w „dawce nerkowej” nie leczą AKI.

Wskazania do pilnej dializy to AEIOU:

Sposób na zapamiętanie

AEIOU: kwasica (Acidosis), elektrolity (hiperkaliemia oporna), intoksykacja (metanol, glikol, lit, salicylany), przewodnienie (Overload, obrzęk płuc oporny na diuretyki), mocznica (Uremia) z powikłaniami. Sama wysoka kreatynina nie jest wskazaniem.

Leki a nerki

Potrójne uderzenie to ACEI lub ARB + diuretyk + NLPZ: przednerkowe AKI, zwłaszcza u starszych i odwodnionych.
Nefropatia pokontrastowa: wzrost kreatyniny po 24–72 godzinach; przy kontraście dożylnym istotne ryzyko głównie przy eGFR poniżej 30 (ESUR 2018). Profilaktyka to nawodnienie; N-acetylocysteina nie jest zalecana.
Metformina jest przeciwwskazana przy eGFR poniżej 30; przy eGFR 30–44 zmniejszasz dawkę i nie zaczynasz leczenia. U chorego z eGFR poniżej 30 lub z AKI odstawiasz ją w dniu badania z kontrastem i wznawiasz po 48 godzinach, jeśli funkcja nerek jest stabilna.
„Dni choroby”: przy gorączce, wymiotach, biegunce lub odwodnieniu chory czasowo wstrzymuje metforminę, ACEI/ARB, diuretyki, NLPZ, flozyny i pochodne sulfonylomocznika, a wznawia je po 24–48 godzinach normalnego picia.

Pułapka

AKI narastające tygodniami po koronarografii, z siną siateczkowatością skóry, eozynofilią i niskim dopełniaczem to zatory cholesterolowe, a nie nefropatia pokontrastowa (ta pojawia się w ciągu 1–3 dni).

Sprawdź sięPytanie z bazy CEM do tego tematu

Wynik badania morfologii krwi: WBC 126,2 G/L, LY 33,61 G/L, MO 82,95 G/L, NE 9,62 G/L, RBC 3,82 T/L, HGB 10,8 g/dL, MCV 84,6 fL, PLT 48 G/L sugeruje rozpoznanie:

Pytania z publicznej bazy CEM, odpowiedzi i wyjaśnienia opracował zespół zdajLEK.

Przewlekła choroba nerek (PChN)

PChN to nieprawidłowości budowy lub funkcji nerek utrzymujące się dłużej niż 3 miesiące: eGFR poniżej 60 lub markery uszkodzenia (np. albuminuria ≥ 30 mg/g). Najczęstsze przyczyny to cukrzyca i nadciśnienie. Klasyfikacja zawsze ma trzy elementy: przyczynę, kategorię G i kategorię A.

Kategoria	eGFR (ml/min/1,73 m²)
G1	≥ 90
G2	60–89
G3a	45–59
G3b	30–44
G4	15–29
G5	poniżej 15

Pewniak na egzamin

Granice kategorii G to 90, 60, 45, 30 i 15. G1 i G2 to PChN tylko wtedy, gdy są markery uszkodzenia (np. albuminuria). Sam eGFR 75 u zdrowej 70-latki nie jest chorobą.

Nefroprotekcja

Ciśnienie: KDIGO 2021 sugeruje cel skurczowy poniżej 120 mm Hg, jeśli chory go toleruje (ESC 2024 dopuszcza 120–129 mm Hg). Starsze pytania miały cel poniżej 130/80.
ACEI lub ARB w maksymalnej tolerowanej dawce przy albuminurii A3 (i A2 u chorych z cukrzycą). Wzrost kreatyniny do 30% po włączeniu jest akceptowalny. Nie łączysz ACEI z ARB.
Flozyny (dapagliflozyna, empagliflozyna) u chorych z PChN i eGFR ≥ 20 działają niezależnie od cukrzycy i zwalniają spadek eGFR. Przejściowy spadek eGFR na początku nie jest powodem odstawienia. Ostrzeżenie: zakażenia grzybicze i euglikemiczna kwasica ketonowa (wstrzymaj w ostrej chorobie i przed operacją).
Flozyny raz włączone kontynuujesz, nawet gdy eGFR spadnie poniżej 20 — aż do dializy lub przeszczepienia. Próg ≥ 20 dotyczy rozpoczęcia leczenia.
W cukrzycy typu 2 dochodzą finerenon (przy eGFR ≥ 25, prawidłowym potasie i albuminurii utrzymującej się mimo ACEI/ARB) i agonista GLP-1; statyna u chorych z PChN od 50. roku życia.

Powikłania PChN

Niedokrwistość: główna przyczyna to niedobór erytropoetyny. Najpierw uzupełniasz żelazo, ESA rozważasz przy Hb poniżej 10 g/dl, a docelowo nie przekraczasz około 11,5 g/dl. Dążenie do Hb powyżej 13 zwiększa ryzyko udaru i zgonu.
CKD-MBD: zatrzymanie fosforanów, wzrost FGF23, niedobór kalcytriolu, hipokalcemia i wtórna nadczynność przytarczyc. Leczenie: dieta, bezwapniowe leki wiążące fosforany, aktywna witamina D, kalcymimetyki, a przy opornej nadczynności paratyreoidektomia.
Kwasica metaboliczna: rozważ wodorowęglan sodu, aby HCO3⁻ nie spadał poniżej 18 mmol/l.
Hiperkaliemia: przegląd leków (ACEI/ARB, spironolakton, NLPZ, trimetoprim), diuretyk, leki wiążące potas.

Skierowanie do nefrologa i dializa

Skierowanie: eGFR poniżej 30, utrzymujący się ACR ≥ 300 mg/g, szybka progresja, wałeczki erytrocytowe lub niewyjaśniony krwinkomocz. U chorego z G4–G5 oszczędzasz żyły przedramienia ręki niedominującej (przyszła przetoka) i szczepisz przeciw WZW B. Dializę zaczynasz na podstawie objawów i powikłań, nie samej liczby. Najlepszą metodą leczenia nerkozastępczego jest przeszczepienie.

Przypadek z egzaminu

82-latka znaleziona na podłodze po dwóch dobach od upadku ma ciemny mocz, pasek „krew +++”, 0–1 erytrocytów w osadzie i potas 6,4 mmol/l. Jakie jest rozpoznanie i pierwszy krok? Odpowiedź: rabdomioliza z AKI; od razu płyny dożylne i leczenie hiperkaliemii (wapń przy zmianach w EKG, insulina z glukozą).

Pułapka

Stare podejście: „ACEI w maksymalnej dawce i na tym koniec”. Wytyczne KDIGO 2024 stawiają flozynę obok ACEI/ARB jako drugi filar leczenia PChN — także u chorych bez cukrzycy. W starszych pytaniach CEM flozyn jako nefroprotekcji może nie być wśród odpowiedzi; w nowszych to zwykle właściwy wybór.

Przypadek z egzaminu

58-letni mężczyzna bez cukrzycy ma PChN w przebiegu nefropatii IgA: eGFR 38 ml/min/1,73 m², ACR 650 mg/g, ciśnienie 128/78 mm Hg, potas 4,6 mmol/l. Od roku przyjmuje ramipryl w maksymalnej dawce. Który lek dodasz? Odpowiedź: flozynę (dapagliflozynę lub empagliflozynę). Wyjaśnienie: to G3b A3, eGFR jest powyżej 20, a albuminuria utrzymuje się mimo pełnej dawki ACEI. Dołożenie ARB (podwójna blokada RAA) jest błędem, a finerenon jest wskazany w PChN związanej z cukrzycą typu 2, której ten chory nie ma. Spodziewaj się przejściowego, niewielkiego spadku eGFR po włączeniu — to nie powód do odstawienia.

Co dalej?

Nefroprotekcja łączy się z leczeniem nadciśnienia tętniczego i cukrzycy, a ostre zaburzenia potasu i sodu opisaliśmy w artykule Elektrolity i gazometria na LEK. Rozwiąż także pytania CEM z interny. W kursie zdajLEK ten zakres to lekcja Nefrologia — PChN, AKI, a cały dział powtórzysz według artykułu Interna na LEK.

Najczęściej zadawane pytania

Jakie są kryteria rozpoznania AKI według KDIGO?

Wzrost kreatyniny o co najmniej 0,3 mg/dl w ciągu 48 godzin, wzrost do co najmniej 1,5 raza wartości wyjściowej w ciągu 7 dni albo diureza poniżej 0,5 ml/kg/h przez co najmniej 6 godzin. Wystarczy jedno kryterium.

Od jakiego eGFR rozpoznaje się przewlekłą chorobę nerek?

PChN rozpoznajesz, gdy przez ponad 3 miesiące utrzymuje się eGFR poniżej 60 ml/min/1,73 m² albo markery uszkodzenia nerek, np. albuminuria ≥ 30 mg/g. Przy eGFR ≥ 60 PChN dotyczy tylko chorych z markerami uszkodzenia.

Jaki wzrost kreatyniny po włączeniu ACEI jest dopuszczalny?

Do 30% wartości wyjściowej, bo to efekt hemodynamiczny. Większy wzrost każe szukać odwodnienia, NLPZ lub zwężenia tętnic nerkowych.

Jaki jest docelowy poziom hemoglobiny w leczeniu niedokrwistości w PChN?

Nie przekraczasz około 11,5 g/dl. ESA rozważasz przy Hb poniżej 10 g/dl, po uzupełnieniu żelaza. Dążenie do Hb powyżej 13 g/dl zwiększa ryzyko udaru, zakrzepicy i zgonu.

Kiedy stosuje się pilną dializę w AKI?

Przy ciężkiej opornej kwasicy, opornej hiperkaliemii, zatruciu substancją usuwaną dializą, przewodnieniu opornym na diuretyki albo powikłanej mocznicy (AEIOU). Sama wysoka kreatynina nie jest wskazaniem.

Czy flozynę trzeba odstawić, gdy eGFR spadnie poniżej 20?

Nie. Próg eGFR ≥ 20 dotyczy rozpoczęcia leczenia; raz włączoną flozynę kontynuujesz do dializy lub przeszczepienia. Wstrzymujesz ją tylko czasowo w ostrej chorobie z odwodnieniem i przed zabiegami.

Sprawdź się2 pytania z bazy CEM — rozwiąż teraz

1/2 U pacjenta z wieloletnią cukrzycą typu drugiego i cukrzycową chorobą nerek, leczonego dotąd lekami doustnymi doszło do progresji przewlekłej choroby nerek i do spadku współczynnika przesączania kłębuszkowego do 15 ml/min/1,73 m2. Lekami, które można brać pod uwagę w dalszym leczeniu hipoglikemizującym są:

2/2 U 30-letniego mężczyzny wystąpił kolkowy ból w okolicy lędźwiowej lewej z krwiomoczem makroskopowym, dreszczami i gorączką 40 stopni C. Wskaż najbardziej prawdopodobne rozpoznanie:

Pytania z publicznej bazy CEM, odpowiedzi i wyjaśnienia opracował zespół zdajLEK.

Fragment kursuLekcja „Nefrologia 1 — Ostre uszkodzenie nerek, przewlekła choroba nerek i kłębuszkowe zapalenia nerek” · 70 fiszek · 126 pytań

Ocena funkcji nerek

Kreatynina i eGFR

eGFR liczymy z kreatyniny wzorem CKD-EPI (wersja 2021 — bez rasy). Wynik podaje się w ml/min/1,73 m².
Kreatynina zależy od masy mięśniowej: u starszej, wyniszczonej osoby „prawidłowa” kreatynina może ukrywać istotnie obniżony GFR.
Trimetoprim, cymetydyna (i niektóre inne leki) hamują wydzielanie kreatyniny w cewkach — kreatynina rośnie, choć GFR się nie zmienia.
Cystatyna C nie zależy od mięśni; eGFR z kreatyniny i cystatyny razem jest najdokładniejszy.
Wzory na eGFR działają tylko w stanie stacjonarnym — w AKI eGFR jest niewiarygodny, oceniaj dynamikę kreatyniny i diurezę.
Mocznik rośnie też bez choroby nerek: odwodnienie, krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, glikokortykosteroidy, katabolizm.

Pułapka

Wzrost kreatyniny po trimetoprimie (np. w kotrimoksazolu) nie musi oznaczać uszkodzenia nerek — to blokada wydzielania cewkowego. Za to hiperkaliemia po trimetoprimie jest realna.

Albuminuria — kategorie A1–A3
Rodzaje białkomoczu
Badanie ogólne moczu — pasek
Krwinkomocz kłębuszkowy i pozakłębuszkowy
… i 65 kolejnych fiszek w tej lekcji

zdajLEK

Ucz się do LEK z planem, a nie z chaosu

Plan dzień po dniu do daty Twojego egzaminu — wiesz, co zrobić dziś.
79 lekcji w krótkich fiszkach, ułożonych pod rozkład pytań na egzaminie.
3 021 pytań z bazy CEM z wyjaśnieniem każdej odpowiedzi.
Powtórki, które same wracają z tym, czego jeszcze nie umiesz.

Otwórz darmową lekcję demo Zobacz cennik — od 2,8 zł dziennie

Demo bez rejestracji. Płacisz raz — za 30, 90, 180 albo 360 dni. Bez umowy i automatycznych pobrań.

Artykuł ma charakter edukacyjny i przygotowuje do egzaminu. Przepisy i wytyczne sprawdzaliśmy w dniu publikacji — przed egzaminem upewnij się w źródłach CEM. Widzisz błąd? Napisz: kontakt.

Czytaj dalej

Powtórka do LEK Astma i POChP na LEK — GINA, GOLD i różnicowanie Astma i POChP na LEK: spirometria, leczenie wg GINA 2025 i GOLD 2025, zaostrzenia, tlen domowy oraz różnicowanie obu… 7 min czytania

Powtórka do LEK Choroby tarczycy na LEK — Hashimoto, Graves, guzki Choroby tarczycy na LEK: interpretacja TSH i FT4, lewotyroksyna, nadczynność, przełom, EU-TIRADS i Bethesda, raki oraz… 10 min czytania

Powtórka do LEK Cukrzyca na LEK — zalecenia PTD i pewniaki z pytań Cukrzyca na LEK: kryteria rozpoznania, algorytm leczenia typu 2 wg PTD, insulina, hipoglikemia, kwasica ketonowa i… 8 min czytania

Powtórka do LEK Dyslipidemie na LEK — cele LDL i leczenie Dyslipidemia na LEK: kategorie ryzyka i cele LDL (55, 70, 100, 116), statyny, ezetymib, PCSK9, hipertriglicerydemia i… 8 min czytania