Elektrolity i gazometria na LEK — hiperkaliemia i spółka

Zaburzenia elektrolitowe na LEK to jeden z najbardziej „algorytmicznych” tematów: znasz kolejność, pamiętasz limity i bezbłędnie zdobywasz punkty. Najczęściej pytają o leczenie hiperkaliemii, tempo korekty hiponatremii, SIADH, hipokaliemię i czytanie gazometrii z luką anionową. Poniżej przekrojowe powtórzenie według wytycznych ERBP 2014 (hiponatremia) i ERC 2025 (zaburzenia elektrolitowe, także w zatrzymaniu krążenia).

Hiponatremia — o leczeniu decydują objawy

Hiponatremia to stężenie sodu poniżej 135 mmol/l (łagodna 130–135, umiarkowana 125–129, głęboka poniżej 125). Podział na ostrą (do 48 godzin) i przewlekłą ma znaczenie, ale gdy nie wiesz, jak długo trwa, traktujesz ją jak przewlekłą.

Algorytm diagnostyczny: osmolalność osocza, potem osmolalność i sód w moczu, na końcu ocena wolemii klinicznie.

SIADH rozpoznajesz, gdy osmolalność osocza jest poniżej 275 mOsm/kg, osmolalność moczu powyżej 100 mOsm/kg, sód w moczu powyżej 30 mmol/l, chory jest klinicznie euwolemiczny, a tarczyca, nadnercza i nerki działają prawidłowo i nie ma niedawnego stosowania diuretyków. Leczenie I rzutu to ograniczenie płynów; 0,9% NaCl jest tu nieskuteczny, bo mocz ma wyższą osmolalność niż płyn.

Ciężkie objawy hiponatremii

Wymioty, drgawki lub śpiączka: 150 ml 3% NaCl dożylnie w ciągu 20 minut, kontrola sodu, w razie potrzeby powtórzenie (zwykle dwa razy), aż sód wzrośnie o około 5 mmol/l. Nie czekasz na ustalenie przyczyny.

Limity tempa korekty

Wytyczne ERBP 2014: nie więcej niż 10 mmol/l w pierwszej dobie i nie więcej niż 8 mmol/l w każdej kolejnej. U chorych z grupy ryzyka (alkoholizm, niedożywienie, hipokaliemia, marskość, sód ≤ 105–120 mmol/l) trzymasz się niższego limitu.

Zbyt szybka korekta prowadzi do zespołu osmotycznej demielinizacji: objawy po 2–6 dniach (dyzartria, dysfagia, niedowład czterokończynowy, zespół zamknięcia), rozpoznanie w MR. Gdy korekta była za szybka, przerywasz leczenie, podajesz wodę bez elektrolitów (10 ml/kg 5% glukozy w ciągu godziny) i rozważasz desmopresynę.

Pseudohiponatremia i hiperglikemia

Zanim zaczniesz leczyć niski sód, sprawdź osmolalność. Przy hiperglikemii natremia spada o ok. 1,6–2,4 mmol/l na każde 100 mg/dl glukozy powyżej normy. Chory z kwasicą ketonową, Na 128 mmol/l i glukozą 700 mg/dl ma natremię skorygowaną ok. 138 mmol/l — w trakcie leczenia insuliną sód wzrośnie sam. Takiej hiponatremii nie leczysz podawaniem sodu.

Hipernatremia — „przestała pić”

Hipernatremia to sód powyżej 145 mmol/l i zawsze oznacza hiperosmolalność. Typowy chory w pytaniu to starsza osoba z otępieniem, z domu opieki, z gorączką, która przestała pić. Inne przyczyny to moczówka prosta (centralna lub nerkowa) i diureza osmotyczna (hiperglikemia, mannitol).

• Wstrząs lub ciężka hipowolemia: najpierw przywracasz perfuzję izotonicznym krystaloidem, dopiero potem uzupełniasz wolną wodę.
• Hipernatremia przewlekła (> 48 godzin): obniżasz sód o nie więcej niż ok. 10 mmol/l na dobę. Zbyt szybkie obniżanie grozi obrzękiem mózgu i drgawkami.

Hiperkaliemia — chroń, przesuń, usuń

Hiperkaliemia to stężenie potasu powyżej 5,0–5,5 mmol/l; według ERC łagodna 5,5–5,9, umiarkowana 6,0–6,4, ciężka od 6,5 mmol/l. Zanim zadziałasz, upewnij się, że to nie pseudohiperkaliemia (hemoliza próbki, zbyt długie zaciśnięcie stazy). Ale jeśli EKG jest nieprawidłowe, leczysz od razu.

Przyczyny: AKI i PChN, niedoczynność kory nadnerczy, kwasica, rozpad komórek (rabdomioliza, zespół rozpadu guza) i leki: ACEI i ARB, spironolakton, NLPZ, trimetoprim (kotrimoksazol), heparyna.

EKG: wysokie szpiczaste załamki T, wydłużenie PR i zanik załamka P, poszerzenie QRS, rytm sinusoidalny, VF lub asystolia. Korelacja z poziomem potasu jest słaba, więc prawidłowe EKG nie wyklucza groźnej hiperkaliemii.

Leczenie krok po kroku

1. Ochrona serca: 10 ml 10% chlorku wapnia (lub 30 ml 10% glukonianu) dożylnie w ciągu kilku minut, przy każdej zmianie w EKG. Wapń nie obniża potasu, tylko „kupuje czas”.
2. Przesunięcie do komórek: 10 jednostek insuliny krótkodziałającej z 25 g glukozy dożylnie, w ciężkiej hiperkaliemii dodatkowo salbutamol 10–20 mg w nebulizacji. Wodorowęglanu sodu poza zatrzymaniem krążenia nie podajesz rutynowo (ERC 2025), najwyżej przy ciężkiej kwasicy metabolicznej. Kontrolujesz glikemię (ryzyko hipoglikemii); gdy glikemia przed leczeniem była poniżej 7 mmol/l, po bolusie prowadzisz wlew 10% glukozy.
3. Usunięcie potasu: odstawienie leków, leki wiążące potas w jelicie (cyklokrzemian sodu i cyrkonu, patiromer), diuretyk pętlowy, a w opornej hiperkaliemii, oligurii lub rozpadzie komórek — hemodializa.

W zatrzymaniu krążenia hiperkaliemia należy do odwracalnych przyczyn: poza algorytmem ALS podajesz wapń, insulinę z glukozą i wodorowęglan.

Hipokaliemia

Przyczyny: diuretyki (najczęstsza), biegunka, wymioty (potas ucieka przez nerki), insulina i beta2-mimetyki, hipomagnezemia, a przy nadciśnieniu — hiperaldosteronizm pierwotny. Objawy: osłabienie, zaparcia, arytmie; w EKG spłaszczenie załamka T i fala U.

Leczenie: łagodna — potas doustnie; ciężka (poniżej 2,5 mmol/l, z objawami lub zmianami w EKG) — KCl dożylnie, zwykle do 10 mmol/h, maksymalnie 20 mmol/h z monitorowaniem EKG, rozcieńczony w 0,9% NaCl (nie w glukozie). Uzupełniasz magnez, bo bez niego hipokaliemia jest oporna na leczenie.

Wapń i magnez

W hipokalcemii oceniasz wapń zjonizowany albo wapń skorygowany o albuminę (Ca skoryg. = Ca + 0,02 × (40 − albumina w g/l)). Objawy: parestezje, tężyczka, objawy Chvostka i Trousseau, wydłużony QT. Najczęstsza przyczyna po operacji tarczycy to niedoczynność przytarczyc. Ciężką hipokalcemię leczysz 10–20 ml 10% glukonianu wapnia dożylnie w ciągu około 10 minut, po uzupełnieniu magnezu. Zasadowica oddechowa (hiperwentylacja) zmniejsza wapń zjonizowany i może wywołać tężyczkę przy prawidłowym wapniu całkowitym; wtedy wapń dożylny zwykle jest niepotrzebny.

Gazometria — algorytm w 6 krokach

1. pH: poniżej 7,35 kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
2. Zaburzenie pierwotne: kwasica z niskim HCO3⁻ to metaboliczna, z wysokim PaCO2 oddechowa.
3. Kompensacja: w kwasicy metabolicznej oczekiwane PaCO2 = 1,5 × HCO3⁻ + 8 (± 2) (wzór Wintersa). Odchylenie oznacza drugie zaburzenie.
4. Luka anionowa = Na − (Cl + HCO3⁻), norma ok. 8–12 mmol/l. Hipoalbuminemia ją obniża: na każde 10 g/l poniżej 40 g/l dodaj około 2,5 mmol/l.
5. Kwasica z dużą luką: ketony, mleczany, mocznica, metanol, glikol etylenowy, salicylany (mnemonik GLIKO-MMS).
6. Kwasica z prawidłową luką: biegunka, kwasice cewkowe nerkowe, nadmiar 0,9% NaCl.

W kwasicy ketonowej nie zaczynasz insuliny, gdy potas jest poniżej 3,5 mmol/l; najpierw uzupełniasz potas. Więcej o cukrzycy znajdziesz w artykule Cukrzyca na LEK.

Jak się uczyć elektrolitów?

Zapamiętaj trzy algorytmy: leczenie hiperkaliemii, limity korekty natremii (10 i 8 mmol/l) oraz szybki odczyt gazometrii. Potem rozwiązuj pytania z wyjaśnieniami z bazy pytań CEM z interny. Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej są nierozerwalnie związane z nerkami: zajrzyj do artykułu Przewlekła choroba nerek na LEK. Najtrudniejsze pytania z tego zakresu znajdziesz w zestawieniu najtrudniejszych pytań z LEK, a cały dział w artykule Interna na LEK. W kursie zdajLEK ten temat to lekcja Elektrolity i gazometria.