Choroby tarczycy na LEK — Hashimoto, Graves, guzki

Choroby tarczycy na LEK to powtarzalne motywy i wdzięczne punkty: czytanie wyników TSH i FT4, leczenie niedoczynności lewotyroksyną, różnicowanie nadczynności, przełom tarczycowy, algorytm postępowania z guzkiem (EU-TIRADS i Bethesda), raki oraz tarczyca w ciąży. Pytania pojawiają się nie tylko w internie, ale też w ginekologii, pediatrii, medycynie rodzinnej i chirurgii. Poniżej przekrojowe powtórzenie według rekomendacji polskich towarzystw z 2022 r. (rak i guzki tarczycy), wytycznych PTE 2021 (ciąża) i wytycznych ETA/ATA.

Jak czytać TSH i FT4?

Przy podejrzeniu choroby tarczycy pierwsze badanie to TSH. Gdy jest nieprawidłowe, oznaczasz FT4 (a przy stłumionym TSH i prawidłowym FT4 także FT3).

Przeciwciała: anty-TPO to marker autoimmunizacji (Hashimoto), TRAb to przeciwciała pobudzające receptor TSH w chorobie Gravesa i Basedowa i przechodzą przez łożysko.

Niedoczynność tarczycy i lewotyroksyna

Najczęstsza przyczyna to choroba Hashimoto: kobieta w średnim wieku, wysokie anty-TPO, hipoechogeniczny niejednorodny miąższ w USG, współistnienie innych chorób autoimmunologicznych (cukrzyca typu 1, celiakia, choroba Addisona). Objawy to „wszystko wolniej i zimniej”: nietolerancja zimna, bradykardia, zaparcia, sucha skóra, spowolnienie. W badaniach: hipercholesterolemia, wzrost CK, hiponatremia.

• Lek: lewotyroksyna, pełna dawka substytucyjna ok. 1,6 µg/kg mc./dobę, rano na czczo, 30–60 minut przed śniadaniem. Kontrola TSH po 6–8 tygodniach od zmiany dawki.
• Chory wieńcowy i osoba starsza: zaczynasz od małej dawki (np. 12,5–25 µg) i zwiększasz powoli, bo szybka substytucja może wywołać dławicę.
• Interakcje: wapń, żelazo, inhibitory pompy protonowej i sukralfat zmniejszają wchłanianie; rosnące TSH mimo leczenia to najpierw pytanie o sposób przyjmowania, potem o celiakię.
• Subkliniczna niedoczynność: wynik potwierdzasz po 2–3 miesiącach. Leczysz przy TSH ≥ 10 mIU/l, a przy niższych wartościach głównie przy objawach, wysokim anty-TPO, wolu albo planowaniu ciąży. U osób powyżej 70–80 lat częściej obserwujesz.
• Niedoczynność wtórna: monitorujesz FT4, a nie TSH; przed lewotyroksyną wykluczasz niedoczynność nadnerczy (najpierw hydrokortyzon).

Śpiączka hipometaboliczna: starsza kobieta zimą, hipotermia, bradykardia, hiponatremia, hipoglikemia, hiperkapnia. Leczenie na OIT: hydrokortyzon dożylnie przed lub razem z lewotyroksyną dożylną, ogrzewanie bierne, leczenie czynnika wyzwalającego.

Nadczynność tarczycy

Tyreotoksykozę różnicujesz według wychwytu jodu i przeciwciał:

Choroba Gravesa: wole miąższowe, orbitopatia, obrzęk przedgoleniowy. Leczenie tiamazolem 12–18 miesięcy; nawroty leczysz radiojodem albo operacją. Propylotiouracyl zarezerwowany jest dla I trymestru ciąży i przełomu tarczycowego. Przy orbitopatii aktywnej umiarkowanej do ciężkiej radiojod jest przeciwwskazany; leczenie to pulsy metyloprednizolonu, a każdego chorego namawiasz do rzucenia palenia.

Wole guzkowe toksyczne i gruczolak toksyczny nie dają samoistnej remisji, więc leczeniem z wyboru jest radiojod lub operacja. Radiojod jest bezwzględnie przeciwwskazany w ciąży i podczas karmienia piersią. Nowo rozpoznane migotanie przedsionków zawsze wymaga oznaczenia TSH.

Przełom tarczycowy

Wywołują go zakażenie, operacja, odstawienie tyreostatyków czy radiojod. Rozpoznanie jest kliniczne: wysoka gorączka, tachykardia lub AF, zaburzenia świadomości. Kolejność leczenia: beta-adrenolityk, tyreostatyk w dużej dawce (PTU), jod co najmniej godzinę po tyreostatyku, hydrokortyzon i leczenie wspomagające.

Zapalenia tarczycy

Podostre zapalenie (de Quervaina): kilka tygodni po infekcji wirusowej, ból przedniej części szyi promieniujący do ucha, gorączka, bardzo wysokie OB, wychwyt jodu bliski zeru. Leczenie to NLPZ albo prednizon plus beta-adrenolityk; tyreostatyki są nieskuteczne. W poporodowym i bezbolesnym zapaleniu w fazie tyreotoksykozy podajesz beta-adrenolityk, a w niedoczynności objawowej lewotyroksynę.

Amiodaron a tarczyca

Amiodaron zawiera ok. 37% jodu (wagowo) i ma bardzo długi okres półtrwania, więc jego wpływ na tarczycę utrzymuje się miesiącami po odstawieniu. Przed leczeniem oznaczasz TSH, potem kontrolujesz je mniej więcej co 6 miesięcy. Przejściowy wzrost TSH i FT4 przy niskiej FT3 na początku leczenia to jeszcze nie choroba.

Typ 2 jest dziś częstszy; w postaciach mieszanych łączysz tiamazol z glikokortykosteroidem. Decyzję o odstawieniu amiodaronu podejmujesz razem z kardiologiem.

Guzek tarczycy — jak postępować?

1. TSH i USG tarczycy z oceną węzłów chłonnych.
2. TSH obniżone: scyntygrafia; guzek gorący prawie nigdy nie jest rakiem i nie wymaga BACC.
3. TSH prawidłowe lub podwyższone: ocena w skali EU-TIRADS-PL i wskazanie do BACC.

Cechy wysokiego ryzyka w USG: wyraźna hipoechogeniczność, mikrozwapnienia, nieregularne granice, kształt „wyższy niż szerszy”, naciekanie poza tarczycę. Wielkość guzka sama w sobie nie świadczy o złośliwości.

Bethesda: I niediagnostyczna (powtórz BACC), II łagodna (obserwacja), III atypia o nieokreślonym znaczeniu (powtórz BACC), IV nowotwór pęcherzykowy (operacja diagnostyczna), V i VI podejrzenie raka lub rak (operacja).

Raki tarczycy

Rak rdzeniasty wywodzi się z komórek C; ok. jednej czwartej przypadków to dziedziczny MEN2 (mutacja RET). MEN2A to rak rdzeniasty, guz chromochłonny i nadczynność przytarczyc; MEN2B to rak rdzeniasty, guz chromochłonny, nerwiaki błon śluzowych i budowa marfanoidalna, bez nadczynności przytarczyc.

Tyreoglobulina nie służy do rozpoznania raka przed operacją; jest markerem nawrotu po całkowitym usunięciu tarczycy. Po tyreoidektomii pamiętaj o trzech „K”: krtań (chrypka po uszkodzeniu nerwu krtaniowego wstecznego), kalcium (hipokalcemia, objawy Chvostka i Trousseau) i krwiak (duszność i narastający obrzęk szyi to wskazanie do natychmiastowego otwarcia rany przy łóżku).

Tarczyca w ciąży

W I trymestrze hCG obniża TSH, a zapotrzebowanie na hormony tarczycy rośnie. Według PTE 2021 górna granica TSH w I trymestrze to 3,18 mIU/l (trymestralne normy laboratorium mają pierwszeństwo).

• Kobieta leczona lewotyroksyną, która zaszła w ciążę, od razu zwiększa dawkę o ok. 20–30% (praktycznie dwie dodatkowe tabletki tygodniowo) i oznacza TSH. Potem kontrola co ok. 4 tygodnie.
• Przemijająca tyreotoksykoza ciążowa (wymioty, TRAb ujemne, brak wola) leczona jest objawowo, bez tyreostatyków.
• Choroba Gravesa w ciąży: PTU w I trymestrze, potem tiamazol; TRAb grożą nadczynnością płodu i noworodka, także po radiojodzie czy tyreoidektomii. Embriopatia tiamazolowa to m.in. aplazja skóry owłosionej głowy i atrezja nozdrzy tylnych.

Jak powtarzać tarczycę przed egzaminem?

Zacznij od interpretacji TSH i FT4, bo bez niej reszta się nie klei. Potem niedoczynność, nadczynność, zapalenia, guzki, raki i ciąża. Powtórz tabele różnicowe i rozwiąż pytania: pytania CEM z interny znajdziesz w bazie z wyjaśnieniami. W kursie zdajLEK ten zakres to lekcja Endokrynologia 2 — Choroby tarczycy oraz część chirurgiczna o tarczycy w dziale chirurgii. Cały dział powtórzysz według artykułu Interna na LEK, a zakres chirurgiczny — według Chirurgia na LEK. Nowotwory w całym egzaminie łączy artykuł Onkologia na LEK.