Nadciśnienie tętnicze na LEK — wytyczne ESC 2024 w pigułce

Nadciśnienie tętnicze na LEK to temat, który wraca w każdej sesji — nie tylko w internie, ale też w medycynie rodzinnej, ratunkowej i położnictwie. Dobra wiadomość: pytania są bardzo powtarzalne. Zła: wytyczne ESC 2024 zmieniły kilka liczb, a w bazie CEM wciąż siedzą pytania ułożone pod starsze zalecenia. Poniżej masz to, co trzeba mieć w głowie: progi, cele, leki, przyczyny wtórne i stany nagłe.

Jak rozpoznajemy nadciśnienie i jakie są progi?

Nadciśnienie to utrzymujące się ciśnienie w gabinecie ≥ 140/90 mm Hg, potwierdzone pomiarami poza gabinetem albo na kolejnych wizytach. Przy wartości ≥ 180/110 lub przy powikłaniach narządowych rozpoznanie można postawić od razu.

ESC 2024 wprowadziło trzy kategorie ciśnienia w gabinecie:

O kategorii decyduje wyższa z dwóch wartości. Podział na stopnie (1.: 140–159/90–99, 2.: 160–179/100–109, 3.: ≥ 180/≥ 110) zniknął z wytycznych ESC 2024, ale nadal stosują go ESH 2023 i polskie źródła, a pytania z bazy CEM często się nim posługują — musisz go znać.

Progi poza gabinetem

To jedno z ulubionych pytań CEM, zwykle z dystraktorem 140/90:

Dwie rozbieżności gabinet–dom pojawiają się stale. Nadciśnienie białego fartucha: w gabinecie ≥ 140/90, poza gabinetem prawidłowo. Nadciśnienie maskowane: w gabinecie prawidłowo, poza gabinetem podwyższone (młodzi mężczyźni, palacze, cukrzyca, PChN) — leczymy je jak nadciśnienie. Podejrzewasz je, gdy „prawidłowe” ciśnienie idzie w parze z przerostem lewej komory.

Do techniki pomiaru pytania wracają rzadziej, ale pamiętaj: pacjent siedzi 5 minut, mankiet dobrany do obwodu ramienia (za mały zawyża wynik, co daje „pseudooporność” u otyłych), 2–3 pomiary, na pierwszej wizycie oba ramiona.

Kiedy włączamy leki i jaki jest cel leczenia?

Ocena ryzyka opiera się na SCORE2 (40–69 lat) i SCORE2-OP (≥ 70 lat); ryzyko ≥ 10% uznaje się za duże. Dużego ryzyka nie liczysz u chorych z chorobą sercowo-naczyniową, cukrzycą, umiarkowaną lub ciężką PChN, hipercholesterolemią rodzinną i powikłaniami narządowymi (przerost lewej komory, albuminuria).

• ≥ 140/90 (potwierdzone): leki od razu, niezależnie od ryzyka, plus styl życia.
• 130–139 / 80–89 i duże ryzyko: styl życia przez ok. 3 miesiące, a jeśli ciśnienie nadal ≥ 130/80 — leki.
• Poniżej tych wartości: sam styl życia.

Cel leczenia według ESC 2024: skurczowe 120–129 mm Hg, o ile chory dobrze toleruje terapię, rozkurczowe 70–79. U osób ≥ 85 lat, z umiarkowaną lub ciężką kruchością albo objawową hipotonią ortostatyczną stosujemy zasadę „tak nisko, jak rozsądnie możliwe”.

Styl życia też bywa przedmiotem pytań: sól poniżej 5 g na dobę, aktywność aerobowa ≥ 150 minut tygodniowo, redukcja masy ciała, rzucenie palenia, ograniczenie alkoholu, dieta śródziemnomorska lub DASH. Zamienniki soli z potasem unikaj u chorych z PChN i przyjmujących leki zatrzymujące potas.

Jakie leki i w jakim schemacie?

Pięć grup leków pierwszego wyboru: ACEI, ARB (sartany), dihydropirydynowi antagoniści wapnia, diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne oraz beta-adrenolityki (gdy jest dodatkowe wskazanie). Rdzeń terapii to blokada układu RAA plus antagonista wapnia i (lub) diuretyk.

Schemat według ESC 2024:

1. Start od dwóch leków w jednej tabletce w małych dawkach: ACEI/ARB + CCB albo ACEI/ARB + tiazyd(opodobny).
2. Brak celu po 1–3 miesiącach: trzy leki (ACEI/ARB + CCB + diuretyk), najlepiej w jednej tabletce.
3. Dalej brak celu: trzy leki w maksymalnych tolerowanych dawkach.
4. Nadal brak celu: sprawdź przyjmowanie leków, wyklucz pseudooporność i dołącz spironolakton.

Monoterapia jest uzasadniona w ciśnieniu podwyższonym przy dużym ryzyku, u osób ≥ 85 lat, kruchych i z objawową hipotonią ortostatyczną.

Działania niepożądane — klasyka pytań

• ACEI: suchy kaszel (zamiana na ARB), obrzęk naczynioruchowy, hiperkaliemia, wzrost kreatyniny do 30% jest akceptowalny; przeciwwskazane w ciąży.
• Amlodypina: obrzęki okolicy kostek, przerost dziąseł.
• Werapamil, diltiazem: bradykardia, blok AV; przeciwwskazane w HFrEF i z beta-adrenolitykiem.
• Tiazydy: hipokaliemia, hiponatremia, hiperurykemia (dna), hiperglikemia.
• Spironolakton: hiperkaliemia, ginekomastia.
• Beta-adrenolityki: bradykardia, maskowanie hipoglikemii.

Lek z wyboru w chorobach współistniejących

• Cukrzyca z albuminurią, PChN: ACEI lub ARB (plus flozyna).
• Dna moczanowa: losartan lub CCB, nie tiazyd.
• Dławica, po zawale: beta-adrenolityk.
• Migotanie przedsionków: beta-adrenolityk albo werapamil/diltiazem (przy zachowanej frakcji).
• Ciąża: metyldopa, labetalol, nifedypina o przedłużonym uwalnianiu; ACEI i ARB są przeciwwskazane.
• Łagodny rozrost prostaty: dołożona doksazosyna.

Co to jest nadciśnienie oporne?

To ciśnienie ≥ 140/90 mimo zmiany stylu życia i trzech leków — blokera RAA, CCB i diuretyku — w maksymalnych tolerowanych dawkach, potwierdzone poza gabinetem i przy potwierdzonym przyjmowaniu leków. Przy eGFR < 30 wymagany jest diuretyk pętlowy.

Najpierw wykluczasz pseudooporność: brak przestrzegania zaleceń (najczęstsza przyczyna), efekt białego fartucha, zły mankiet, NLPZ, dużo soli, alkohol. Czwarty lek z wyboru to spironolakton (warunki według ESC 2024: eGFR ≥ 30 i potas ≤ 4,5 mmol/l). Alternatywą są eplerenon, amilorid, beta-adrenolityk lub alfa-adrenolityk.

Kiedy szukać przyczyny wtórnej i co badać najpierw?

Przyczyny wtórnej szukasz przy zachorowaniu przed 40. rokiem życia, nagłym pogorszeniu kontroli, nadciśnieniu opornym, hipokaliemii, objawach napadowych i nieproporcjonalnie ciężkich powikłaniach. ESC 2024 zaleca rozważyć oznaczenie aldosteronu i reniny u każdego dorosłego z potwierdzonym nadciśnieniem.

Pierwotny hiperaldosteronizm to najczęstsza endokrynna przyczyna nadciśnienia. Normokaliemia go nie wyklucza — większość chorych ma prawidłowy potas. Klasyczna kolejność w pytaniach: ARR → test potwierdzający → TK nadnerczy → cewnikowanie żył nadnerczowych. Nowsze zalecenia pozwalają w jawnym przypadku pominąć test potwierdzający, ale o operacji nadal rozstrzyga cewnikowanie.

W guzie chromochłonnym obowiązuje zasada alfa przed beta: najpierw alfa-adrenolityk (doksazosyna, fenoksybenzamina) przez 7–14 dni, beta-adrenolityk dopiero potem. Dysplazja włóknisto-mięśniowa to młoda kobieta, „sznur korali” w angiografii i angioplastyka balonowa bez stentu.

Stan naglący, stan nagły i tempo obniżania ciśnienia

CEM używa terminologii, którą ESC 2024 uznało za przestarzałą: stan naglący to ciężkie nadciśnienie bez ostrego uszkodzenia narządów (leki doustne, obniżanie w ciągu 24–48 h), stan nagły — z ostrym uszkodzeniem narządów (leki dożylne, intensywny nadzór). O rozpoznaniu decyduje powikłanie, nie sama liczba.

W stanie nagłym ciśnienie obniżamy stopniowo — średnie ciśnienie tętnicze o nie więcej niż ok. 25% w pierwszych godzinach (CEM zwykle pyta właśnie o tę wartość). Wyjątki, w których obniżasz szybko:

W udarze niedokrwiennym przed trombolizą obniżasz do < 185/110 mm Hg; bez trombolizy nie obniżasz, dopóki nie przekroczy 220/120. Nigdy nie podajemy krótko działającej nifedypiny podjęzykowo w „skoku ciśnienia”.

Pytania o ciśnienie w ciąży i w ginekologii omawiamy dalej w artykule o stanie przedrzucawkowym.

Jak się tego uczyć?

Ucz się w kolejności myślenia lekarza: pomiar → rozpoznanie → ryzyko → leczenie → przyczyny wtórne → sytuacje szczególne → stany nagłe. Na końcu każdego bloku zrób tabelę (leki w chorobach współistniejących, przyczyny wtórne, tempo obniżania). W kursie zdajLEK ten temat to lekcje Kardiologia 1 i Kardiologia 2, a pytania z bazy CEM z wyjaśnieniami znajdziesz w dziale interna. Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego wydało w 2024 r. własne wytyczne, więc w źródłach polskich i europejskich szukaj tej samej logiki. Całość działu masz w przeglądzie Interna na LEK; obok warto powtórzyć dyslipidemie, przewlekłą chorobę nerek i zaburzenia elektrolitowe.

Ile pytań z interny padnie na egzaminie, sprawdzisz w narzędziu rozkład pytań LEK, a swój poziom ocenisz w teście próbnym LEK.