Stan przedrzucawkowy na LEK — nadciśnienie w ciąży, HELLP

Stan przedrzucawkowy na LEK to nadciśnienie od 20. tygodnia ciąży (co najmniej 140/90 mm Hg) razem z uszkodzeniem narządowym albo dysfunkcją łożyska. Białkomocz nie jest już konieczny do rozpoznania. W leczeniu pytania krążą wokół trzech rzeczy: leków dozwolonych w ciąży, siarczanu magnezu (dawka, objawy przedawkowania, antidotum) i terminu porodu. Poniżej wszystko w kolejności, w jakiej zadaje to CEM.

Podział nadciśnienia w ciąży

Nadciśnienie rozpoznajesz przy wartościach co najmniej 140/90 mm Hg w dwóch pomiarach. Ciężkie nadciśnienie to co najmniej 160/110 mm Hg i wymaga leczenia w ciągu godziny. Nadciśnienie, które nie ustępuje do 12 tygodni po porodzie, traktujesz jako przewlekłe.

Kryteria rozpoznania stanu przedrzucawkowego

Nadciśnienie od 20. tygodnia oraz co najmniej jedno z poniższych:

• białkomocz (co najmniej 300 mg na dobę lub wskaźnik białko/kreatynina co najmniej 0,3 mg/mg),
• niewydolność nerek (kreatynina co najmniej 90 µmol/l według ISSHP),
• uszkodzenie wątroby (wzrost aminotransferaz, ból w nadbrzuszu),
• objawy neurologiczne (silny ból głowy, zaburzenia widzenia, rzucawka) lub obrzęk płuc,
• płytki poniżej 150 000/µl, hemoliza,
• dysfunkcja łożyska (wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu, nieprawidłowy doppler).

Istotą choroby jest nieprawidłowa inwazja trofoblastu i niedokrwienie łożyska, które uwalnia czynniki antyangiogenne (sFlt-1) i uszkadza śródbłonek. Najsilniejszym czynnikiem ryzyka jest stan przedrzucawkowy w poprzedniej ciąży. Wskaźnik sFlt-1/PlGF o wartości 38 lub niższej z dużym prawdopodobieństwem wyklucza stan przedrzucawkowy w ciągu najbliższego tygodnia. Wartości wysokie (powyżej 85 przed 34. tygodniem, powyżej 110 później) przemawiają za stanem przedrzucawkowym lub dysfunkcją łożyska. Test nie zastępuje oceny klinicznej, tylko pomaga zdecydować o hospitalizacji.

Czynniki ryzyka warto znać, bo od nich zależy profilaktyka ASA: przebyty stan przedrzucawkowy (najsilniejszy), nadciśnienie przewlekłe, przewlekła choroba nerek, cukrzyca przedciążowa, SLE lub zespół antyfosfolipidowy, otyłość, pierwsza ciąża, wiek co najmniej 40 lat, ciąża wielopłodowa i ciąża po IVF.

Objawy alarmowe: ciśnienie co najmniej 160/110 mm Hg, silny ból głowy, mroczki, ból w nadbrzuszu lub prawym podżebrzu, oliguria, obrzęk płuc, małopłytkowość. Ból w nadbrzuszu u ciężarnej po 20. tygodniu to HELLP lub stan przedrzucawkowy, dopóki ich nie wykluczysz.

Leki przeciwnadciśnieniowe w ciąży

Przeciwwskazane są ACEI i ARB (fetotoksyczność), aliskiren i spironolakton. Atenolol się unika (ograniczenie wzrastania płodu). Diuretyki nie są lekiem pierwszego rzutu.

Aktualne wytyczne ESC 2025 zalecają leczenie farmakologiczne u każdej ciężarnej z ciśnieniem co najmniej 140/90 mm Hg. Cel to wartości poniżej 140/90 mm Hg bez gwałtownych spadków. Leczenie hipotensyjne nie leczy stanu przedrzucawkowego, tylko chroni matkę przed udarem. Jedynym leczeniem przyczynowym jest ukończenie ciąży.

W ciężkim nadciśnieniu obniżasz ciśnienie w ciągu 30–60 minut do wartości około 140–150/90–100 mm Hg, nie gwałtownie. Używasz labetalolu dożylnie, nifedypiny doustnie (krótko działającej, nie podjęzykowo), hydralazyny lub urapidylu dożylnie. Ostrożnie z płynami z powodu ryzyka obrzęku płuc.

Siarczan magnezu: dawka, objawy toksyczności, antidotum

Siarczan magnezu jest lekiem z wyboru w leczeniu i profilaktyce rzucawki (skuteczniejszy niż diazepam i fenytoina). Wskazania to ciężki stan przedrzucawkowy, HELLP i rzucawka. Dawka nasycająca wynosi 4–6 g dożylnie w 15–20 minut, potem 1–2 g na godzinę we wlewie, zwykle do 24 godzin po porodzie. Magnez wydala się przez nerki, więc przy oligurii zmniejszasz dawkę.

Monitorujesz co godzinę odruchy kolanowe, częstość oddechów (powyżej 12 na minutę) i diurezę (powyżej 25–30 ml/h). Pierwszym objawem przedawkowania jest zanik odruchu kolanowego, wtedy wstrzymujesz wlew. Antidotum to glukonian wapnia 10%, 10 ml dożylnie powoli.

Rzucawka to napad drgawek toniczno-klonicznych u ciężarnej lub położnicy ze stanem przedrzucawkowym. Może wystąpić po porodzie. Układasz chorą na lewym boku, zabezpieczasz drogi oddechowe, podajesz tlen i siarczan magnezu, a potem leczysz nadciśnienie i kończysz ciążę.

HELLP

HELLP to ciężka postać stanu przedrzucawkowego (hemoliza, wzrost enzymów wątrobowych, małopłytkowość), czasem bez nadciśnienia i białkomoczu. Kryteria: LDH co najmniej 600 IU/l, AST co najmniej 70 IU/l i płytki poniżej 100 000/µl. Typowy jest ból w nadbrzuszu lub prawym podżebrzu. Około jedna trzecia przypadków ujawnia się po porodzie. Powikłania to DIC, odklejenie łożyska i pęknięcie wątroby. Leczenie przyczynowe to ukończenie ciąży po stabilizacji, siarczan magnezu i kontrola ciśnienia. Przed 34. tygodniem w stabilnym stanie podaje się steroidy.

HELLP czy ostre stłuszczenie wątroby?

W III trymestrze dwie choroby wątroby wymagają porodu i łatwo je pomylić. Różnicuje je glikemia i krzepnięcie.

Kiedy ukończyć ciążę?

Poród niezależnie od wieku ciąży wymagany jest przy niekontrolowanym ciśnieniu, rzucawce, obrzęku płuc, narastającej niewydolności nerek lub wątroby, pogarszającym się HELLP, odklejeniu łożyska i zagrożeniu płodu. Przed 34. tygodniem podaje się betametazon.

Profilaktyka kwasem acetylosalicylowym

U ciężarnych z grupy ryzyka (przebyty stan przedrzucawkowy, nadciśnienie przewlekłe, przewlekła choroba nerek, cukrzyca, SLE lub APS, wysokie ryzyko w teście I trymestru) stosuje się ASA 150 mg wieczorem od 11.–14. tygodnia, najpóźniej przed 16. tygodniem, do 36. tygodnia. Po 16. tygodniu skuteczność jest dużo mniejsza.

Przebyty stan przedrzucawkowy zwiększa odległe ryzyko nadciśnienia, choroby wieńcowej, udaru i przewlekłej choroby nerek.

Gdzie to powtórzyć?

Temat jest częścią lekcji „Ginekologia 3” w kursie zdajLEK. Przegląd całego działu masz w artykule o ginekologii i położnictwie na LEK, a różnice w leczeniu nadciśnienia poza ciążą w artykule o nadciśnieniu tętniczym na LEK. Cukrzycę w ciąży omawia osobny artykuł. Pytania ćwiczysz w bazie pytań z ginekologii i położnictwa.