Cukrzyca w ciąży na LEK — OGTT, normy, leczenie

Cukrzycę ciążową (GDM) rozpoznajesz na podstawie OGTT z 75 g glukozy: wystarczy jedna nieprawidłowa wartość, a progi to 92 mg/dl na czczo, 180 mg/dl po godzinie i 153 mg/dl po dwóch godzinach. Pytania z tego tematu dotyczą też terminu badania, celów glikemii, wyboru leku (u nas insulina) i różnicy między wadami płodu a makrosomią. Poniżej masz komplet liczb w kolejności, w jakiej pojawiają się w testach z CEM.

Jak się dzieli hiperglikemię w ciąży?

• Cukrzyca ciążowa (GDM): hiperglikemia wykryta po raz pierwszy w ciąży, o wartościach niższych niż kryteria cukrzycy.
• Cukrzyca w ciąży: wartości spełniające kryteria cukrzycy (na czczo co najmniej 126 mg/dl, w 2. godzinie OGTT co najmniej 200 mg/dl). To zwykle przeoczona cukrzyca przedciążowa.
• Cukrzyca przedciążowa: typ 1, typ 2 i inne, rozpoznane przed ciążą.

Przyczyną GDM są hormony łożyskowe (laktogen łożyskowy, progesteron, kortyzol), które zwiększają insulinooporność, a trzustka nie nadąża z wydzielaniem insuliny.

Kiedy robić badania?

• Pierwsza wizyta (do 10. tygodnia): glikemia na czczo u każdej ciężarnej. Wartość 92–125 mg/dl oznacza GDM, a co najmniej 126 mg/dl (potwierdzone) cukrzycę w ciąży.
• Ciężarne z czynnikami ryzyka: OGTT 75 g jak najszybciej, a przy prawidłowym wyniku powtórzenie w 24.–28. tygodniu.
• Pozostałe ciężarne: OGTT 75 g w 24.–28. tygodniu.

Czynniki ryzyka to GDM w poprzedniej ciąży, urodzenie dziecka powyżej 4000 g, otyłość, wiek powyżej 35 lat, PCOS, cukrzyca typu 2 u krewnych I stopnia, nadciśnienie oraz zgon płodu lub dziecko z wadą w przeszłości.

Normy OGTT 75 g

Do rozpoznania GDM wystarcza jedna nieprawidłowa wartość. Test wykonuje się na czczo, po 8–14 godzinach bez jedzenia, przy zwykłej diecie w poprzednich dniach.

Kiedy GDM, a kiedy cukrzyca w ciąży?

Rozróżnienie ma znaczenie praktyczne: cukrzyca w ciąży to zwykle przeoczona cukrzyca przedciążowa, więc niesie ryzyko wad wrodzonych i wymaga oceny powikłań oraz dalszej opieki diabetologicznej po porodzie.

Leczenie GDM

Podstawą jest dieta (około 40–50% węglowodanów złożonych, kilka posiłków dziennie) i aktywność fizyczna. Wystarcza u większości chorych. Kobieta wykonuje samokontrolę glikemii na czczo i godzinę po głównych posiłkach.

Cele według PTD:

• na czczo i przed posiłkami: 70–90 mg/dl,
• godzinę po posiłku: poniżej 140 mg/dl,
• dwie godziny po posiłku: poniżej 120 mg/dl.

Brak wyrównania po 1–2 tygodniach diety oznacza włączenie insuliny. Insulina jest lekiem z wyboru, bo nie przechodzi przez łożysko. Insulinę bazalną stosuje się przy wysokiej glikemii na czczo, a krótkodziałającą przy wzrostach poposiłkowych.

Metformina i leki doustne — stan wiedzy

• Metformina przechodzi przez łożysko. Badania nie wykazały zwiększonego ryzyka wad, ale obserwowano tendencję do większej masy ciała dzieci w późniejszym dzieciństwie, a dane długofalowe są niepełne. Dlatego polskie zalecenia stawiają na insulinę.
• Glibenklamid przechodzi przez łożysko i zwiększa ryzyko hipoglikemii oraz makrosomii noworodka — nie jest zalecany.
• Kobieta z PCOS, która zachodzi w ciążę na metforminie, zwykle odstawia lek po potwierdzeniu ciąży lub w I trymestrze (decyzja indywidualna). Metformina nie jest zalecana w zapobieganiu poronieniom.

Przy cukrzycy typu 1 dopuszczalna i korzystna jest osobista pompa insulinowa oraz ciągłe monitorowanie glikemii. Kwasica ketonowa w ciąży rozwija się szybciej i przy niższej glikemii. Glikemię podnoszą też steroidy podawane dla dojrzewania płuc płodu.

Cukrzyca przedciążowa: planowanie ciąży

• Ciąża powinna być planowana, z HbA1c poniżej 6,5% przed koncepcją.
• Kwas foliowy w zwiększonej dawce, ocena siatkówki, nerek i tarczycy.
• Odstawienie ACEI, ARB i statyn, zamiana leków doustnych na insulinę.
• W ciąży ASA w profilaktyce stanu przedrzucawkowego, echokardiografia płodu i częsta ocena wzrastania. Szczegóły stanu przedrzucawkowego znajdziesz w artykule o stanie przedrzucawkowym.
• Zapotrzebowanie na insulinę spada w I trymestrze (ryzyko hipoglikemii), rośnie w II i III, a po porodzie gwałtownie spada.

Powikłania płodowe i noworodkowe

Mechanizm opisuje hipoteza Pedersena: glukoza matki przechodzi przez łożysko i powoduje hiperinsulinemię płodu oraz jego nadmierny wzrost.

• Makrosomia (powyżej 4000 g), dystocja barkowa, urazy okołoporodowe.
• U noworodka hipoglikemia (najczęstsze zaburzenie metaboliczne), zespół zaburzeń oddychania (insulina hamuje dojrzewanie surfaktantu), czerwienica, hiperbilirubinemia, hipokalcemia i kardiomiopatia przerostowa.
• Wady wrodzone dotyczą cukrzycy przedciążowej, nie GDM, bo powstają w organogenezie (do ok. 8. tygodnia). Najczęstsze to wady serca, cewy nerwowej i nerek. Najbardziej swoisty jest zespół regresji kaudalnej.

Poród i okres po porodzie

• GDM wyrównana dietą: poród zwykle do 40.–41. tygodnia.
• GDM na insulinie i dobrze wyrównana cukrzyca przedciążowa: zwykle 38.–39. tydzień (ACOG: 39+0 do 39+6).
• Cięcie cesarskie rozważa się przy szacowanej masie płodu co najmniej 4500 g u matki z cukrzycą.
• W porodzie glikemia co 1–2 godziny, a przy cukrzycy przedciążowej wlew insuliny z glukozą.
• Po porodzie w GDM odstawiasz insulinę i wykonujesz OGTT 75 g po 6–12 tygodniach, a potem kontrolujesz regularnie, bo ryzyko cukrzycy typu 2 jest kilkukrotnie wyższe. Karmienie piersią zmniejsza to ryzyko.

Jak to powtórzyć?

Najłatwiej zapamiętać trzy liczby (92, 180, 153), dwa cele (70–90 mg/dl na czczo i poniżej 140 mg/dl po godzinie) i jedną regułę (insulina, a po porodzie OGTT po 6–12 tygodniach). W kursie zdajLEK temat jest częścią lekcji „Ginekologia 3”, a badania w ciąży omawia „Ginekologia 1”. Przegląd całego działu znajdziesz w artykule o ginekologii i położnictwie na LEK. Cukrzycę poza ciążą omawia artykuł o cukrzycy na LEK, a dziecko matki z cukrzycą wspomniany wyżej artykuł o neonatologii. Pytania ćwiczysz w bazie pytań z ginekologii i położnictwa.