Neonatologia na LEK — Apgar, żółtaczka, wcześniak

Neonatologia na LEK to kilka pytań w każdej sesji, bardzo powtarzalnych: skala Apgar, kolejność działań w resuscytacji noworodka, żółtaczka fizjologiczna kontra patologiczna, RDS u wcześniaka i lista badań przesiewowych. Noworodek wraca też w położnictwie (konflikt serologiczny, cukrzyca ciążowa, GBS) i w medycynie ratunkowej. Ten artykuł porządkuje temat tak, jak patrzy na niego egzamin: od sali porodowej po przesiew przed wypisem.

Skala Apgar — jak ją liczyć i czego nie robić?

Oceniasz pięć parametrów po 0, 1 lub 2 punkty (maksymalnie 10): czynność serca, oddychanie, napięcie mięśni, reakcję na bodźce i zabarwienie skóry. Ocena w 1. i 5. minucie; wynik z 5. minuty lepiej koreluje z rokowaniem. Przedziały: 8–10 punktów to stan dobry, 4–7 średni, 0–3 ciężki.

Apgar nie decyduje o rozpoczęciu resuscytacji — decydujesz od razu na podstawie oddechu, tętna i napięcia. Niska punktacja sama nie dowodzi też niedotlenienia okołoporodowego.

Resuscytacja noworodka — co jest najważniejsze?

U noworodka zatrzymanie krążenia jest prawie zawsze wtórne do niedotlenienia, więc najważniejsza jest skuteczna wentylacja płuc. Kolejność według wytycznych ERC 2025:

1. Ciepło: osusz, przykryj, stolik z promiennikiem (wcześniak poniżej 32. tygodnia — folia polietylenowa).
2. Oceń napięcie, oddech i czynność serca; stymuluj dotykiem.
3. Brak oddechu lub gasping: udrożnij drogi i wykonaj 5 oddechów rozprężających, potem oceń tętno.
4. Brak wzrostu tętna: sprawdź, czy klatka piersiowa się unosi, i popraw wentylację.
5. Tętno poniżej 60/min mimo 30 sekund skutecznej wentylacji: uciśnięcia w stosunku 3 : 1, tlen 100%.
6. Nadal poniżej 60/min: adrenalina dożylnie (żyła pępowinowa), 20 µg/kg, co 4 minuty, ewentualnie płyny.

Co zmieniło się w ERC 2025?

Wcześniak to noworodek urodzony przed ukończeniem 37. tygodnia (37+0 to już donoszony). Masa urodzeniowa: poniżej 2500 g (LBW), 1500 g (VLBW) i 1000 g (ELBW).

Żółtaczki noworodków — fizjologiczna czy patologiczna?

Noworodek żółknie, bo ma dużo krótko żyjących erytrocytów, niedojrzałą glukuronylotransferazę i nasilone krążenie jelitowo-wątrobowe.

Konflikt Rh i AB0

• Konflikt Rh: matka Rh(D)-ujemna, dziecko Rh(D)-dodatnie; przeciwciała IgG; dotyczy kolejnych ciąż; przebieg ciężki, możliwy obrzęk uogólniony płodu; Coombs silnie dodatni. Profilaktyka: immunoglobulina anty-D u matki w 28.–30. tygodniu ciąży i w ciągu 72 godzin po porodzie dziecka Rh+.
• Konflikt AB0: matka zwykle z grupą 0, dziecko A lub B; może wystąpić już w pierwszej ciąży; przebieg łagodniejszy, sferocyty w rozmazie, Coombs słabo dodatni lub ujemny. Dziś to najczęstsza przyczyna choroby hemolitycznej noworodka.

Leczenie i powikłania

Pierwszy wybór to fototerapia (światło niebieskie, 460–490 nm), kwalifikowana według nomogramu: wiek w godzinach, wiek ciążowy i czynniki ryzyka neurotoksyczności. O leczeniu decyduje stężenie bilirubiny w surowicy, a nie wygląd dziecka. Przy bardzo wysokich stężeniach, braku odpowiedzi na fototerapię lub objawach encefalopatii wykonuje się transfuzję wymienną; w hemolizie immunologicznej rozważa się też IVIG.

Encefalopatia bilirubinowa (kernicterus) kończy się choreoatetozą, niedosłuchem i porażeniem spojrzenia ku górze, dlatego po ciężkiej żółtaczce kontroluje się słuch.

Cholestaza i atrezja dróg żółciowych

Każda żółtaczka trwająca dłużej niż 2 tygodnie wymaga oznaczenia bilirubiny całkowitej i sprzężonej. Acholiczne stolce, ciemny mocz i żółtaczka u kilkutygodniowego niemowlęcia to atrezja dróg żółciowych, dopóki jej nie wykluczysz. Leczenie to operacja Kasaia, najlepiej przed ok. 60. dniem życia. Niemowlę z cholestazą może dobrze przybierać na wadze, więc dobry stan nie uspokaja.

Zaburzenia oddychania u noworodka

W RDS brakuje surfaktantu; ryzyko rośnie z wcześniactwem i cukrzycą matki. Zapobiega mu betametazon podany matce (zagrażający poród przedwczesny, do ukończenia 34. tygodnia). Leczenie to stabilizacja na CPAP i surfaktant podany małoinwazyjną metodą LISA.

W PPHN charakterystyczna jest różnica saturacji między ręką a stopą i hipoksemia nieproporcjonalna do zmian w płucach. Przy ocenie nasilenia duszności stosujemy skalę Silvermana, w której — odwrotnie niż w Apgar — więcej punktów oznacza gorzej.

Hipoglikemia i NEC — dwa tematy z pogranicza

Hipoglikemia noworodka nie ma jednej uniwersalnej definicji. W Polsce jako próg działania przyjmuje się zwykle glikemię 45 mg/dl (2,5 mmol/l). Glikemię mierzysz rutynowo przed karmieniami w grupach ryzyka: dziecko matki z cukrzycą (hiperinsulinizm płodowy), noworodek z hipotrofią lub makrosomią, wcześniak, dziecko po niedotlenieniu, z hipotermią lub sepsą oraz noworodek matki przyjmującej β-blokery. Objawy są niespecyficzne: drżenia, słabe ssanie, apatia, bezdechy, drgawki.

• Bez objawów i z łagodnym spadkiem glikemii: wczesne karmienie, ewentualnie żel z glukozą na śluzówkę policzka.
• Objawy albo glikemia bardzo niska lub utrzymująca się: 10% glukoza 2 ml/kg dożylnie, potem wlew ciągły.

Martwicze zapalenie jelit (NEC) to najczęstszy ostry stan chirurgiczny brzucha u wcześniaków. Typowo pojawia się w 2.–3. tygodniu życia, po rozpoczęciu żywienia dojelitowego, częściej przy karmieniu mieszanką niż mlekiem kobiecym. W RTG szukasz powietrza w ścianie jelita (pneumatosis intestinalis), w ciężkiej postaci gazu w żyle wrotnej, a wolne powietrze oznacza perforację i operację. Leczenie zachowawcze: wstrzymanie żywienia dojelitowego, sonda odbarczająca, żywienie pozajelitowe i antybiotyki szerokowidmowe.

Fizjologia pierwszych dni

• Spadek masy do ok. 10%, powrót do masy urodzeniowej do 10.–14. doby.
• Przełom hormonalny (obrzęk piersi, krwawienie z pochwy) w 1. tygodniu — bez leczenia.
• Smółka w ciągu 24–48 godzin; brak smółki dłużej niż 48 godzin to choroba Hirschsprunga lub niedrożność smółkowa (mukowiscydoza).
• Guz porodowy przekracza szwy czaszki, krwiak podokostnowy — nie.
• Hipotrofia asymetryczna (niewydolność łożyska, głowa zachowana) kontra symetryczna (geny, zakażenia wrodzone).

Badania przesiewowe noworodków

W Polsce wykonuje się: test z kropli krwi z pięty między 48. a 72. godziną życia (m.in. fenyloketonuria, wrodzona niedoczynność tarczycy, mukowiscydoza, wrodzony przerost nadnerczy, choroby metaboliczne metodą MS/MS, SMA), przesiew słuchu (otoemisja, a w grupach ryzyka ABR) i pulsoksymetrię w kierunku krytycznych wad serca. Wynik pulsoksymetrii jest prawidłowy, gdy SpO2 wynosi co najmniej 95% na ręce i stopie, a różnica nie przekracza 3%.

W kursie zdajLEK ten zakres to lekcja Pediatria 2 — Neonatologia. Szczepienia noworodka (BCG i WZW B w pierwszej dobie) opisujemy w artykule Szczepienia na LEK, a konflikt serologiczny i cukrzycę ciążową od strony matki — w artykule o cukrzycy ciążowej. Zobacz też Pediatrię na LEK i pytania CEM z pediatrii.