Choroby zakaźne wieku dziecięcego na LEK — wysypki

Choroby zakaźne dzieci na LEK to dział, w którym egzamin nagradza znajomość jednego charakterystycznego szczegółu na chorobę: plamek Koplika w odrze, wysypki po amoksycylinie w mononukleozie czy wysypki po spadku gorączki w trzydniówce. Poniżej masz najczęstsze choroby wysypkowe wieku dziecięcego uporządkowane tak, żebyś rozpoznawał je po jednym zdaniu z opisu przypadku, a potem pamiętał leczenie i profilaktykę.

Jak czytać opis dziecka z gorączką i wysypką?

Zawsze ustal cztery rzeczy: jak wygląda wysypka, w jakiej kolejności się pojawia, jaki ma związek z gorączką (w trakcie czy po) i czy były leki (zwłaszcza antybiotyk).

Odra — plamki Koplika i powikłania

Odra to jedna z najbardziej zakaźnych chorób człowieka (kropelkowo i drogą powietrzną). Chory zakaża od ok. 4 dni przed do 4 dni po pojawieniu się wysypki. Podejrzenie odry zgłaszamy do inspekcji sanitarnej.

• Prodrom (3–4 dni): wysoka gorączka, kaszel, katar i zapalenie spojówek. W tym okresie pojawiają się plamki Koplika — białoszare punkty na śluzówce policzków naprzeciw dolnych trzonowców, 1–2 dni przed wysypką.
• Wysypka: plamisto-grudkowa, zaczyna się za uszami, schodzi w dół, wykwity zlewają się, po ustąpieniu zostają brunatne przebarwienia i otrębiaste złuszczanie. Gorączka narasta razem z wysypką.
• Powikłania: zapalenie ucha środkowego (najczęstsze), zapalenie płuc (najczęstsza przyczyna zgonów), zapalenie mózgu, a po 7–10 latach SSPE (podostre stwardniające zapalenie mózgu, zawsze śmiertelne).
• Leczenie: objawowe, plus witamina A. Izolacja do 4. dnia po wysypce.
• Po ekspozycji u osoby nieuodpornionej: szczepionka MMR do 72 godzin albo immunoglobulina do 6 dni (niemowlęta poniżej 6 miesięcy, ciąża, niedobory odporności).

Różyczka — triada Gregga

U dziecka różyczka jest łagodna: powiększone węzły chłonne karkowe, potyliczne i zauszne jeszcze przed wysypką, potem drobnoplamista, różowa, niezlewająca się wysypka znikająca po ok. 3 dniach bez śladu. Wylęganie trwa 14–21 dni. U nastolatek częste są bóle i zapalenie drobnych stawów.

Prawdziwy problem to zespół różyczki wrodzonej po zakażeniu w I trymestrze ciąży: triada Gregga, czyli zaćma, wada serca (przetrwały przewód tętniczy) i głuchota odbiorcza. Szczepionka MMR jest przeciwwskazana w ciąży (szczepionka żywa), a po szczepieniu kobiety planującej ciążę unika się zajścia w ciążę przez miesiąc.

Ospa wietrzna

• Wysypka swędząca, wysiewa się rzutami: plamka, grudka, pęcherzyk, krosta, strup. Cechą jest polimorfizm — zmiany w różnych stadiach jednocześnie, także na owłosionej skórze głowy i błonach śluzowych.
• Zakaźność od 1–2 dni przed wysypką do przyschnięcia wszystkich pęcherzyków.
• Najczęstsze powikłanie u dzieci to nadkażenie bakteryjne skóry; poważne — zapalenie móżdżku (rokowanie dobre), u dorosłych i ciężarnych zapalenie płuc.
• Nie podajemy kwasu acetylosalicylowego (zespół Reye’a). Na gorączkę wybieramy paracetamol.
• Acyklowir: zdrowe dziecko poniżej 12 lat leczymy objawowo. Acyklowir doustny rozważa się w grupach ryzyka cięższego przebiegu (m.in. nastolatki powyżej 12 lat, przewlekłe choroby skóry i płuc), dożylny przy niedoborze odporności, u noworodków i w ciężkich powikłaniach.
• Noworodek, którego matka zachorowała na ospę w okresie od 5 dni przed do 2 dni po porodzie: swoista immunoglobulina VZIG od razu po porodzie.
• Zespół ospy wrodzonej po zakażeniu w pierwszych 20 tygodniach ciąży: blizny skórne w układzie dermatomów, niedorozwój kończyn, wady oczu.

Rumień zakaźny (piąta choroba)

Wywołuje go parwowirus B19. Zaczyna się jaskrawym rumieniem policzków („spoliczkowane policzki”), po kilku dniach pojawia się koronkowa wysypka na kończynach i tułowiu, która potrafi nawracać tygodniami. Gdy wysypka już jest, dziecko nie zakaża. U dorosłych dominuje symetryczne zapalenie drobnych stawów, podobne do RZS.

Dwa wątki egzaminacyjne:

• Przełom aplastyczny u dziecka z przewlekłą niedokrwistością hemolityczną (sferocytoza, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, talasemia): nagła bladość, spadek hemoglobiny i retikulocytopenia, zwykle bez wysypki. Leczenie: przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych.
• Ciąża: B19 daje niedokrwistość płodu i nieimmunologiczny obrzęk płodu, szczególnie przed 20. tygodniem. Nie jest teratogenny, nie powoduje wad wrodzonych.

Gorączka trzydniowa (szósta choroba)

Wywołuje ją HHV-6 u dziecka w wieku 6 miesięcy – 2 lat. Przez 3–5 dni wysoka gorączka (często ponad 39 °C) przy względnie dobrym stanie ogólnym, a wysypka pojawia się po spadku gorączki: drobnoplamista, różowa, głównie na tułowiu. Najczęstsze powikłanie to drgawki gorączkowe. Leczenie objawowe, bez antybiotyku.

Płonica

Paciorkowiec β-hemolizujący grupy A wytwarzający toksynę erytrogenną, najczęściej dzieci 3–10 lat. Nagła gorączka, angina i drobnogrudkowa, szorstka wysypka z nasileniem w zgięciach (linie Pastii), trójkąt Fiłatowa (blada skóra wokół ust) i język malinowy. Po 1–2 tygodniach płatowe złuszczanie skóry dłoni i stóp.

• Leczenie: fenoksymetylopenicylina doustnie przez 10 dni; alternatywnie amoksycylina. Przy uczuleniu bez reakcji natychmiastowej cefalosporyna I generacji, przy anafilaksji makrolid.
• Powikłania późne: gorączka reumatyczna i popaciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie nerek.

Mononukleoza zakaźna

EBV przenosi się ze śliną, a pełny obraz widzimy u nastolatków: gorączka, angina z nalotami i powiększone węzły chłonne (szczególnie szyjne tylne), często powiększona śledziona. W morfologii limfocytoza z limfocytami atypowymi. Test na przeciwciała heterofilne u dzieci poniżej 4 lat bywa fałszywie ujemny, więc oznacza się swoiste przeciwciała (IgM VCA).

Leczenie jest objawowe. Przez co najmniej 3–4 tygodnie unika się sportów kontaktowych z powodu ryzyka pęknięcia śledziony. Nagły ból brzucha lub lewego barku z bladością i tachykardią to powód do pilnego USG.

Gorączka ponad 5 dni i wysypka: pomyśl o chorobie Kawasakiego

Nie każda gorączka z wysypką to zakażenie. Choroba Kawasakiego to zapalenie naczyń średniego kalibru u dzieci, głównie poniżej 5. roku życia. Postać pełna to gorączka trwająca co najmniej 5 dni i co najmniej 4 z 5 kryteriów: obustronne niewysiękowe przekrwienie spojówek, zmiany w ustach (czerwone, popękane wargi, „truskawkowy” język), wielopostaciowa wysypka, rumień i obrzęk dłoni i stóp z późniejszym łuszczeniem okołopaznokciowym oraz jednostronnie powiększony węzeł szyjny (co najmniej 1,5 cm).

• Leczenie: immunoglobuliny dożylne (2 g/kg) i kwas acetylosalicylowy, najlepiej w ciągu pierwszych 10 dni choroby. To jedyna typowa sytuacja, w której dziecko dostaje kwas acetylosalicylowy.
• Najgroźniejsze powikłanie: tętniaki tętnic wieńcowych. Echo serca wykonujesz przy rozpoznaniu i kontrolnie po 1–2 i 4–6 tygodniach.
• Postać niepełna (gorączka co najmniej 5 dni i 2–3 kryteria) jest częstsza u niemowląt poniżej 6 miesięcy. Rozpoznanie wspierają wysokie CRP lub OB i zmiany w echo.

Różnicujesz ją z płonicą (szybka odpowiedź na penicylinę, dodatni test na paciorkowca), odrą (kaszel, plamki Koplika) i zespołem MIS-C (starsze dzieci, 2–6 tygodni po zakażeniu SARS-CoV-2, częściej wstrząs i zapalenie mięśnia sercowego).

Krztusiec — kaszel bez wysypki, ale stale na egzaminie

Krztusiec (Bordetella pertussis) nie jest chorobą wysypkową, ale wraca w pytaniach z pediatrii tak często jak odra. Przechorowanie i szczepienie nie dają odporności na całe życie, a niemowlęta zakażają się najczęściej od kaszlącego rodzeństwa lub dorosłych.

• Niemowlę poniżej 6 miesięcy często nie „pieje”. Zamiast tego ma bezdechy, sinicę i bradykardię, dlatego zwykle wymaga hospitalizacji.
• Diagnostyka: leukocytoza z limfocytozą, PCR z wymazu z nosogardła w pierwszych ok. 3 tygodniach kaszlu, później serologia.
• Leczenie: makrolid, z wyboru azytromycyna przez 5 dni (także u noworodków; erytromycyny u nich unikasz z powodu ryzyka przerostowego zwężenia odźwiernika). Antybiotyk niewiele skraca kaszel w fazie napadowej, ale przerywa zakaźność.
• Profilaktyka: makrolid dla domowników i bliskich kontaktów niezależnie od wieku i stanu zaszczepienia (do ok. 21 dni od kontaktu) oraz szczepienie Tdap kobiety w każdej ciąży, w 27.–36. tygodniu.

Tabela różnicowa w pigułce

Co dalej w nauce?

Wiele z tych chorób ma zapobiegające szczepienia — kalendarz i przeciwwskazania znajdziesz w artykule Szczepienia na LEK. Zakażenia ucha, gardła i krtani u dzieci (angina paciorkowcowa, krup, zapalenie nagłośni) to osobny, równie częsty blok pytań: pasuje do niego leczenie w antybiotykach w POZ. Cały dział powtórzysz przy użyciu artykułu Pediatria na LEK, a pytania sprawdzisz w bazie pytań CEM z pediatrii. W kursie zdajLEK ten zakres to lekcje Pediatria 3 i Pediatria 4.