Antybiotyki w POZ na LEK — angina, zatoki, zapalenie pęcherza

Antybiotykoterapia na LEK w medycynie rodzinnej sprowadza się do dwóch pytań: czy ten chory w ogóle potrzebuje antybiotyku i jaki lek wybierasz jako pierwszy. Większość zakażeń dróg oddechowych to wirusy, a wśród bakteryjnych klucze CEM są stałe: penicylina fenoksymetylowa 10 dni w anginie, amoksycylina w zapaleniu zatok i zapaleniu płuc, fosfomycyna 3 g w niepowikłanym zapaleniu pęcherza. Poniżej masz je razem z wyjątkami, na których zwykle tracisz punkty.

Zasady racjonalnego leczenia

1. Zacznij od pytania, czy to zakażenie bakteryjne.
2. Wybierz antybiotyk o najwęższym skutecznym spektrum, w odpowiedniej dawce i na odpowiedni czas.
3. Gorączka, ropna wydzielina z nosa lub plwocina same nie są wskazaniem do antybiotyku.
4. Oceń chorego po 48–72 godzinach. Brak poprawy oznacza weryfikację rozpoznania.
5. Rozważ odroczoną receptę (do wykupienia tylko przy braku poprawy).

CRP przy łóżku chorego pomaga w zakażeniach dolnych dróg oddechowych: poniżej 20 mg/l zwykle bez antybiotyku, powyżej 100 mg/l antybiotyk, a 20–100 mg/l to decyzja kliniczna. CRP rośnie także w zakażeniach wirusowych, więc nie jest „testem na bakterię”. Prokalcytoniny w POZ nie oznaczasz rutynowo.

Około 10% chorych deklaruje alergię na penicylinę, ale u ponad 90% z nich nie potwierdza się ona w badaniach. Zbierz wywiad: jaka reakcja, kiedy i po jakim leku. Ryzyko reakcji krzyżowej z cefalosporynami wynosi około 1–2%, więc przy reakcji nienatychmiastowej można podać cefalosporynę.

Angina paciorkowcowa

Do oceny ostrego zapalenia gardła służy skala Centora/McIsaaca. Po jednym punkcie dają: gorączka powyżej 38°C, brak kaszlu, powiększone bolesne węzły szyjne przednie, obrzęk lub wysięk na migdałkach. Wiek 3–14 lat dodaje punkt, a wiek co najmniej 45 lat odejmuje.

• 0–1 punkt u dorosłego: bez badań i bez antybiotyku.
• Co najmniej 2 punkty: szybki test antygenowy lub posiew. Antybiotyk tylko przy wyniku dodatnim.

Lekiem z wyboru jest penicylina fenoksymetylowa przez 10 dni. Paciorkowiec grupy A nie wytwarza oporności na penicylinę. Dziesięć dni jest potrzebne do eradykacji i zapobiegania gorączce reumatycznej, więc nie skracasz leczenia po poprawie. Alternatywa przy alergii nienatychmiastowej to cefadroksyl, a przy alergii natychmiastowej makrolid lub klindamycyna.

Po skutecznym leczeniu bez objawów nie wykonujesz kontrolnego wymazu ani ASO. Nosicielstwo bez objawów zwykle nie wymaga leczenia. Ból gardła z szczękościskiem, ślinieniem i jednostronnym uwypukleniem podniebienia to ropień okołomigdałkowy i wymaga pilnej konsultacji laryngologicznej.

Ostre zapalenie zatok przynosowych

Rozpoznanie jest kliniczne i w niepowikłanym przypadku nie wymaga RTG ani TK. Większość przypadków jest wirusowa i ustępuje do około 10 dni. Za zapaleniem bakteryjnym według polskich rekomendacji (NPOA 2016, na których opiera się część kluczy CEM) przemawiają:

• objawy powyżej 10 dni bez poprawy,
• ciężki przebieg (gorączka co najmniej 39°C, ropna wydzielina i silny ból przez 3–4 dni),
• „podwójne zachorowanie”, czyli pogorszenie po wstępnej poprawie,
• jednostronny silny ból, podwyższone CRP lub OB.

Lekiem pierwszego rzutu jest amoksycylina (5–10 dni). Przy braku poprawy po 72 godzinach lub niedawnej antybiotykoterapii stosuje się amoksycylinę z klawulanianem. Objawowo stosujesz płukanie nosa solą i donosowe glikokortykosteroidy.

Pozaszpitalne zapalenie płuc w POZ

Do oceny ciężkości służy skala CRB-65: splątanie, oddechy co najmniej 30 na minutę, ciśnienie skurczowe poniżej 90 lub rozkurczowe nie więcej niż 60 mm Hg, wiek co najmniej 65 lat. Zero punktów oznacza leczenie domowe, wynik 3–4 pilny szpital. Lekiem w POZ jest amoksycylina w dużej dawce (około 1 g trzy razy dziennie). Przy podejrzeniu etiologii atypowej (młody chory, suchy kaszel, objawy pozapłucne) stosuje się makrolid lub doksycyklinę. Kontrola po 48–72 godzinach, a RTG kontrolne po około 6 tygodniach u palaczy i osób powyżej 50. roku życia. Szczegóły omawia artykuł o zapaleniu płuc na LEK.

Zakażenia układu moczowego

Niepowikłane zapalenie pęcherza

Dotyczy kobiet niebędących w ciąży, bez nieprawidłowości anatomicznych i bez gorączki. Objawy to częstomocz, parcie naglące i dyzuria. Przy typowych objawach w pierwszym epizodzie nie wykonujesz posiewu, bo rozpoznanie jest kliniczne.

Fluorochinolony i cefalosporyny nie są lekami pierwszego rzutu w niepowikłanym zapaleniu pęcherza, a amoksycylina nie nadaje się do leczenia empirycznego z powodu oporności E. coli.

Sytuacje szczególne

• Odmiedniczkowe zapalenie nerek: gorączka, dreszcze, ból w okolicy lędźwiowej. Zawsze posiew. Doustna cefalosporyna lub amoksycylina z klawulanianem. Nie stosujesz furazydyny, nitrofurantoiny ani fosfomycyny, bo nie osiągają stężeń w miąższu nerki.
• Mężczyzna z ZUM: zakażenie powikłane, posiew, leczenie 7 dni (dłużej przy podejrzeniu zapalenia prostaty).
• Ciąża: każde ZUM leczysz i wykonujesz posiew (także kontrolny). Bezpieczne są fosfomycyna, cefalosporyny i amoksycylina z klawulanianem.
• Bezobjawowa bakteriuria: nie leczysz, z wyjątkiem ciąży i zabiegów urologicznych z naruszeniem błony śluzowej.
• Nawracające ZUM: co najmniej 2 epizody w 6 miesięcy lub 3 w roku. Profilaktyka obejmuje nawadnianie, estrogeny dopochwowo po menopauzie, immunoprofilaktykę (lizat bakteryjny) i w ostateczności antybiotyk w małej dawce.

Skóra i inne zakażenia w POZ — ściąga

Gdzie to powtórzyć?

Temat jest częścią lekcji „Rodzinna 2” w kursie zdajLEK. Przegląd całego działu znajdziesz w artykule o medycynie rodzinnej na LEK, a zakażenia u dzieci w artykule o chorobach zakaźnych dzieci. Pytania z działu ćwiczysz w bazie pytań z medycyny rodzinnej.