Zapalenie płuc na LEK — CRB-65, antybiotyki, gruźlica

Zapalenie płuc na LEK to połączenie dwóch tematów, które padają niemal co sesję: pozaszpitalne zapalenie płuc (PZP) z oceną w skali CRB-65 i wyborem antybiotyku oraz gruźlica z leczeniem 2HRZE/4HR i działaniami niepożądanymi leków. Do tego dochodzą pytania „prawne” (zgłaszanie, obowiązkowa hospitalizacja) i kilka patogenów z charakterystycznym znakiem rozpoznawczym. Poniżej przekrojowe powtórzenie, w którym najpierw masz zapalenie płuc, a potem gruźlicę.

Które patogeny i jaki obraz?

Najczęstszą przyczyną PZP u dorosłych jest pneumokok. Poza nim: patogeny atypowe (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila, Legionella), H. influenzae i Moraxella u chorych z POChP, wirusy oraz S. aureus (ciężkie zapalenie po grypie).

Rozpoznanie opiera się na objawach i nowym nacieku w RTG (lub USG płuc). U chorych leczonych w domu rutynowej mikrobiologii nie robisz. W szpitalu pobierasz dwa posiewy krwi przed antybiotykiem, a w ciężkim PZP dodatkowo antygeny w moczu (Legionella, pneumokok). Nie czekasz z antybiotykiem na wyniki.

Skala CRB-65 i miejsce leczenia

Po 1 punkcie za: zaburzenia świadomości (C), częstość oddechów ≥ 30/min (R), ciśnienie skurczowe poniżej 90 lub rozkurczowe ≤ 60 mm Hg (B) i wiek ≥ 65 lat (65).

CURB-65 dodaje mocznik powyżej 7 mmol/l. Skala nie zastępuje oceny klinicznej: hospitalizujesz też przy SpO2 poniżej 92%, ciężkich chorobach współistniejących albo braku opieki.

Jaki antybiotyk w PZP?

• Ambulatoryjnie u dorosłego bez obciążeń: amoksycylina w dużej dawce (wg rekomendacji NPOA 1 g co 8 godzin). Klawulanian jest niepotrzebny, bo oporność pneumokoka na penicylinę wynika ze zmiany białek PBP, a nie z beta-laktamazy.
• Podejrzenie patogenu atypowego lub nadwrażliwość na beta-laktamy: makrolid (klarytromycyna, azytromycyna) lub doksycyklina.
• Choroby współistniejące (POChP, cukrzyca) lub niedawny antybiotyk: amoksycylina z klawulanianem.
• Szpital, oddział: amoksycylina lub ampicylina dożylnie, przy cięższym przebiegu ceftriakson lub cefotaksym, ewentualnie z makrolidem.
• OIT: beta-laktam dożylnie plus makrolid (alternatywnie plus fluorochinolon oddechowy).
• Legionella: lewofloksacyna lub azytromycyna; beta-laktamy nie działają.

Standardowo leczysz 5–7 dni i kończysz, gdy chory jest bez gorączki 48–72 godziny i stabilny klinicznie. Zmiany w RTG ustępują wolniej niż objawy: utrzymujący się naciek po tygodniu przy dobrym stanie chorego nie jest powodem do zmiany antybiotyku. Przy braku poprawy po 72 godzinach sprawdzasz patogen i oporność, powikłania (płyn parapneumoniczny, ropniak) oraz inne rozpoznania (zatorowość płucna, rak). Szczepisz przeciw pneumokokom osoby od 65. roku życia i z grup ryzyka (preferowana szczepionka skoniugowana, np. PCV20) oraz przeciw grypie.

Glikokortykosteroidy w ciężkim PZP — stara i nowa odpowiedź

Przez lata odpowiedź brzmiała: w zapaleniu płuc steroidów nie dajesz. Dziś to zbyt proste. Wytyczne ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 2023 sugerują hydrokortyzon w ciężkim PZP ze wstrząsem, a nowsze zalecenia amerykańskie (ATS 2025, po badaniu CAPE COD) dopuszczają go w ciężkim PZP także bez wstrząsu. Nadal nie stosujesz steroidów rutynowo w lekkim i umiarkowanym PZP ani w grypowym zapaleniu płuc.

Szpitalne zapalenie płuc (HAP i VAP) — inna flora, inny antybiotyk

Szpitalne zapalenie płuc rozpoznajesz, gdy naciek pojawia się po co najmniej 48 godzinach hospitalizacji (VAP — po 48 godzinach od intubacji). Flora jest inna niż w PZP: dominują bakterie Gram-ujemne (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella i inne Enterobacterales, Acinetobacter) oraz S. aureus, w tym MRSA.

Czynniki ryzyka bakterii wieloopornych to m.in. antybiotyk dożylny w ostatnich 90 dniach, hospitalizacja co najmniej 5 dni, wstrząs septyczny, ARDS i dializoterapia. Po wyniku posiewu zawężasz leczenie (deeskalacja), a całość trwa zwykle 7 dni. Profilaktyka VAP: uniesienie wezgłowia o 30–45°, codzienna przerwa w sedacji i ocena gotowości do ekstubacji, higiena jamy ustnej.

Zachłystowe zapalenie płuc dotyczy najczęściej prawego płata dolnego (prawe oskrzele jest krótsze, szersze i bardziej pionowe); leczysz amoksycyliną z klawulanianem lub klindamycyną, a ropień płuca przez 4–6 tygodni.

Gruźlica — rozpoznanie

Prątek Mycobacterium tuberculosis przenosi się drogą powietrzną od chorego z gruźlicą płuc w okresie prątkowania. Gruźlica popierwotna lokalizuje się w szczytach i tylnych segmentach płatów górnych, z jamami; objawy to przewlekły kaszel, stany podgorączkowe, nocne poty i chudnięcie.

• Bakterioskopia (Ziehl-Neelsen) jest szybka, ale mało czuła, więc ujemna jej nie wyklucza. Dodatnia oznacza chorego prątkującego.
• Posiew to złoty standard i daje lekowrażliwość; podłoża płynne dają wynik w 1–3 tygodnie.
• Test molekularny (np. Xpert MTB/RIF) w kilka godzin wykrywa mutacje genu rpoB, czyli oporność na ryfampicynę (marker MDR-TB).
• W gruźlicy opłucnej płyn jest wysiękiem limfocytarnym z wysoką aktywnością ADA; najczulsza jest biopsja opłucnej.

Leczenie gruźlicy i działania niepożądane

Schemat standardowy to 2HRZE/4HR: dwa miesiące izoniazydu, ryfampicyny, pirazynamidu i etambutolu, potem cztery miesiące izoniazydu i ryfampicyny, łącznie 6 miesięcy. Gruźlica OUN wymaga ok. 12 miesięcy leczenia i deksametazonu. Test na HIV wykonujesz u każdego chorego.

Leki hepatotoksyczne przerywasz, gdy ALT przekracza 3 × GGN z objawami albo 5 × GGN bez objawów. W ciąży stosujesz HRZE z pirydoksyną, a streptomycyna jest przeciwwskazana. U chorych na HIV gruźlicę zaczynasz leczyć najpierw, a leczenie antyretrowirusowe włączasz zwykle w ciągu 2 tygodni.

Gruźlica utajona i obowiązki lekarza

LTBI to dodatnia odpowiedź immunologiczna na prątka bez objawów i bez zmian gruźlicy czynnej; chory nie zakaża. Badasz grupy ryzyka (kontakty chorego prątkującego, kandydaci do leków biologicznych anty-TNF, HIV, dializowani, krzemica). U osób szczepionych BCG preferujesz IGRA, bo antygeny ESAT-6 i CFP-10 nie występują w szczepie BCG. Leczenie zapobiegawcze to m.in. izoniazyd 6–9 miesięcy albo ryfampicyna 4 miesiące, ale wyłącznie po wykluczeniu gruźlicy czynnej.

Co dalej?

Zapalenie płuc łączy się z leczeniem antybiotykowym w POZ: zobacz Antybiotyki w POZ na LEK. U chorych z POChP i astmą przypomnij sobie artykuł Astma i POChP na LEK. W kursie zdajLEK to lekcja Pulmonologia 2 — Zapalenia płuc, gruźlica i choroby śródmiąższowe. Cały dział powtórzysz według artykułu Interna na LEK, a zadania ćwiczysz w pytaniach CEM z interny.