Zaburzenia skroniowo-żuchwowe i bruksizm na LDEK

Zaburzenia skroniowo-żuchwowe (TMD, w polskiej tradycji zaburzenia czynnościowe układu ruchowego narządu żucia) i bruksizm wracają na LDEK co sesję, a pytania są wyjątkowo powtarzalne: trzask wzajemny to przemieszczenie krążka z redukcją, zablokowanie to przemieszczenie bez redukcji, podstawowa szyna to Michigan, a leczenie zaczynasz od metod odwracalnych. Poniżej znajdziesz to w kolejności: rozpoznanie, leczenie i bruksizm. Dział protetyki to 25 pytań na LDEK; ogólny obraz działu masz w artykule o protetyce na LDEK.

Skąd się biorą TMD?

Etiologia jest wieloczynnikowa (model biopsychospołeczny). Rola okluzji jest co najwyżej niewielka, dlatego TMD nie leczy się korektą zgryzu. Ważne są parafunkcje, stres, sen i uwarunkowania osobnicze.

Jak zbadać pacjenta?

Kluczowe są ruchy żuchwy. Odwodzenie prawidłowe wynosi około 40–50 mm; ograniczenie to wartość poniżej 40 mm (z uwzględnieniem nagryzu pionowego).

Odgłosy: trzask to krążek, trzeszczenie to kość. Obrazowanie: MRI pokazuje krążek (złoty standard dla przemieszczeń krążka), CBCT/TK pokazuje struktury kostne (zmiany zwyrodnieniowe, erozje, ankylozę), pantomogram jest badaniem wstępnym.

Kryteria DC/TMD

System ma dwie osie. Oś I to rozpoznania somatyczne, oś II to ocena psychospołeczna („gdzie boli i co strzela” oraz „jak to wpływa na życie”). Dla egzaminu najważniejsze rozpoznania osi I:

W stadiach według Wilkesa obraz narasta od bezbolesnego trzasku (I) przez bóle i blokowanie (II–III) po trzeszczenia i zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe (V). Zwichnięcie nastawia się manewrem Hipokratesa, z kciukami owiniętymi gazą.

Co trzeba różnicować?

• olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic: wiek powyżej 50 lat, ból skroni, ból przy żuciu ustępujący w spoczynku (chromanie żuchwy), pilnie OB/CRP i skierowanie, bo grozi utrata wzroku,
• neuralgia nerwu trójdzielnego (napadowy, „elektryczny” ból, strefy spustowe),
• nowotwory (narastające ograniczenie odwodzenia, drętwienie wargi),
• zakażenia, zapalenia ucha i zatok, ból zębopochodny.

Leczenie TMD: najpierw odwracalnie

Kolejność: edukacja i samoopieka, fizjoterapia i terapia behawioralna, farmakoterapia, szyny. W farmakoterapii: NLPZ krótko przy bólu stawu, leki zwiotczające mięśnie krótkotrwale na noc, a w przewlekłym bólu mięśniowo-powięziowym trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne w małych dawkach (np. amitryptylina 10–25 mg na noc). To nie jest leczenie depresji, lecz działanie przeciwbólowe i poprawiające sen.

Które szyny i do czego?

Szyna Michigan jest noszona głównie na noc, jest leczeniem odwracalnym i nie leczy bruksizmu: chroni przed jego skutkami.

Algorytm postępowania z pacjentem z bólem żwaczy lub stawu

Przy pytaniach opisowych pomaga stały schemat:

1. Wywiad: ból, trzaski, zablokowania, parafunkcje, sen, stres, urazy.
2. Wykluczenie innych przyczyn bólu twarzy (zębopochodny, zatokowy, neuralgia, zapalenie tętnic).
3. Badanie: odwodzenie (czy poniżej 40 mm), tor ruchu, odgłosy, palpacja mięśni.
4. Obrazowanie tylko przy wskazaniach: MRI przy podejrzeniu zaburzeń krążka, CBCT przy zmianach kostnych.
5. Leczenie odwracalne: edukacja, samoopieka, fizjoterapia, farmakoterapia, szyna Michigan.
6. Leczenie nieodwracalne (korekta zgryzu, protetyka) dopiero po wyczerpaniu odwracalnego i po ustabilizowaniu objawów.

Bruksizm: definicje, pewność rozpoznania, leczenie

Konsensus z 2018 r. podaje dwie osobne definicje (bruksizm senny i bruksizm w czuwaniu) i podkreśla, że bruksizm jest zachowaniem, a nie chorobą. Stopnie pewności rozpoznania:

• możliwy — wywiad lub samoocena,
• prawdopodobny — badanie kliniczne,
• pewny — badanie instrumentalne; dla snu najlepiej polisomnografia z zapisem audio-wideo, dla czuwania EMG lub ocena chwilowa w czasie rzeczywistym (EMA).

Bruksizm senny jest regulowany ośrodkowo (sen, pobudzenia, neuroprzekaźniki), nie przez przedwczesne kontakty zgryzowe, więc szlifowanie zębów go nie leczy. Leczenie nie jest przyczynowe, jego celem jest ochrona zębów i uzupełnień oraz zmniejszenie dolegliwości: edukacja, higiena snu, ograniczenie alkoholu, kofeiny i nikotyny, szyna stabilizacyjna na noc, leczenie chorób współistniejących (bezdech senny, refluks, przegląd leków), a w wybranych przypadkach toksyna botulinowa w żwacze (poza wskazaniami rejestracyjnymi).

Pełnołukowa szyna ma znaczenie: szyna tylko na zęby przednie noszona długo grozi wysunięciem niepokrytych zębów i zgryzem otwartym. U bruksisty w protetyce wybiera się materiały wytrzymałe, unika licówek i zakłada szynę ochronną po leczeniu (patrz korony i mosty na LDEK).

Parafunkcje i dysfunkcje w ortodoncji

Na pograniczu protetyki i ortodoncji pada rozróżnienie: oddychanie przez usta i infantylne połykanie to dysfunkcje, a ssanie kciuka i bruksizm to parafunkcje. Dziecko oddychające przez usta najpierw kierujesz do laryngologa, dopiero potem ortodonta i reedukacja. Szerzej: ortodoncja na LDEK.

W kursie zdajLEK temat to lekcja 2 protetyki i lekcja 14 ortodoncji. Pytania do ćwiczenia: pytania z protetyki w bazie CEM z wyjaśnieniami.