Depresja i leki przeciwdepresyjne na LEK — kryteria, leczenie

Depresja na LEK to przede wszystkim cztery rzeczy: kryteria epizodu depresyjnego (2 tygodnie), SSRI jako leczenie pierwszego rzutu, czas leczenia po remisji (co najmniej 6 miesięcy) oraz rozpoznanie, kiedy za „depresją” kryje się choroba dwubiegunowa albo choroba somatyczna. Do tego dochodzą lit i zespół serotoninowy. Poniżej wszystko, co CEM sprawdza najczęściej, z rozróżnieniem ICD-10 i nowszych klasyfikacji.

Kryteria epizodu depresyjnego

Według ICD-10 objawy osiowe to obniżony nastrój, utrata zainteresowań i zdolności do odczuwania przyjemności (anhedonia) oraz zmniejszona energia. Objawy dodatkowe to m.in. osłabiona koncentracja, niska samoocena, poczucie winy, myśli samobójcze, zaburzenia snu i apetytu. Epizod trwa co najmniej 2 tygodnie.

Zespół somatyczny (melancholiczny) obejmuje wczesne budzenie się, gorsze samopoczucie rano, spowolnienie lub pobudzenie i znaczną utratę apetytu. Depresja z objawami psychotycznymi ma urojenia winy, kary lub ubóstwa.

Leczenie depresji

• Łagodna: psychoterapia (CBT, terapia interpersonalna), psychoedukacja, aktywność fizyczna. Leki zwykle nie są pierwszym wyborem.
• Umiarkowana i ciężka: lek przeciwdepresyjny i psychoterapia.
• Ciężka z objawami psychotycznymi: lek przeciwdepresyjny z przeciwpsychotycznym albo elektrowstrząsy.
• Pierwszy rzut: SSRI (np. sertralina, escitalopram), alternatywnie SNRI, mirtazapina, bupropion, wortioksetyna.

Pierwsze efekty (sen, apetyt, napęd) pojawiają się po 1–2 tygodniach, nastrój poprawia się zwykle po 2–4 tygodniach. Po remisji kontynuujesz leczenie 6–12 miesięcy tą samą dawką. U chorych z nawracającymi epizodami terapia podtrzymująca trwa co najmniej 2 lata. Lek odstawiasz stopniowo.

Wybór leku zależy od chorób współistniejących i od tego, którego działania niepożądanego chcesz uniknąć. Leki najłatwiej zapamiętać „parami”: lek i jego wyróżniająca cecha.

Sytuacje szczególne: po zawale serca najlepiej przebadana jest sertralina; w ciąży i w czasie karmienia piersią także sertralina; w padaczce unikasz bupropionu; u kobiety leczonej tamoksyfenem nie wybierasz paroksetyny ani fluoksetyny, bo hamują CYP2D6 i osłabiają działanie tamoksyfenu.

Ryzyko samobójcze nie spada od razu po włączeniu leku: w pierwszych tygodniach napęd poprawia się szybciej niż nastrój, więc to okres wzmożonej czujności.

Zespół serotoninowy

Powstaje zwykle przy łączeniu leków serotoninergicznych, na przykład SSRI z tramadolem albo z linezolidem. Początek jest szybki (godziny), a objawy to pobudzenie, tachykardia, gorączka, pocenie, biegunka oraz klonusy i hiperrefleksja. Leczysz odstawieniem leków, benzodiazepinami, chłodzeniem, a przy cięższym przebiegu cyproheptadyną.

Najsilniejszym czynnikiem ryzyka samobójstwa jest wcześniejsza próba samobójcza. O myśli samobójcze pytasz wprost — takie pytanie nie zwiększa ryzyka.

Choroba afektywna dwubiegunowa i lit

Mania trwa co najmniej 7 dni, hipomania co najmniej 4 dni. Objawy psychotyczne lub konieczność hospitalizacji oznaczają z definicji manię.

Lit jest jedynym normotymikiem o udowodnionym działaniu przeciwsamobójczym. Stężenie oznaczasz 12 godzin po ostatniej dawce: leczenie podtrzymujące 0,6–0,8 mmol/l, ostra mania 0,8–1,2 mmol/l. Objawy toksyczne pojawiają się zwykle powyżej 1,5 mmol/l. Przed rozpoczęciem leczenia ocenia się kreatyninę, TSH, wapń i EKG, a w trakcie kontroluje stężenie litu, TSH, kreatyninę i wapń.

Stężenie litu podnoszą leki zmniejszające jego wydalanie przez nerki: diuretyki tiazydowe (najsilniej), NLPZ, ACEI i ARB, a także odwodnienie, dieta ubogosodowa i gorączka. Przewlekłe leczenie litem może dawać niedoczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc (hiperkalcemię) i moczówkę prostą nerkopochodną.

Lamotrygina chroni głównie przed depresją i nie leczy ostrej manii. Walproinian u młodej kobiety z ChAD w pytaniach CEM bywa złą odpowiedzią jako lek pierwszego wyboru: jest silnie teratogenny, a u dziewcząt i kobiet w wieku rozrodczym stosuje się go tylko wyjątkowo, w ramach programu zapobiegania ciąży. Od 2024 r. EMA (PRAC) zaleca też środki ostrożności u mężczyzn leczonych walproinianem, którzy planują potomstwo.

Depresja poporodowa i depresja w ciąży

W ciąży nieleczona depresja też szkodzi (poród przedwczesny, mała masa urodzeniowa, zaniedbanie opieki). Skutecznego leku nie odstawiasz nagle po stwierdzeniu ciąży, a w ciężkiej depresji z objawami psychotycznymi bezpieczną opcją są elektrowstrząsy.

Gdzie to powtórzyć?

Depresja i ChAD to jedna z sześciu lekcji psychiatrii w kursie zdajLEK (lekcja „Psychiatria 3”). Przegląd całego działu znajdziesz w artykule o psychiatrii na LEK, a dalsze interakcje leków w artykule o medycynie rodzinnej na LEK. Pytania ćwiczysz w bazie pytań z psychiatrii.