RZS i choroby tkanki łącznej na LEK — co musisz wiedzieć

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) na LEK to połączenie rozpoznania (kryteria ACR/EULAR 2010, swoistość anty-CCP), leczenia (metotreksat jako lek pierwszego rzutu, rola leków biologicznych i inhibitorów JAK) oraz bezpieczeństwa terapii. Do tego dochodzi powtarzalny blok pytań o przeciwciała w chorobach tkanki łącznej, toczeń i dnę moczanową. Poniżej przekrojowe powtórzenie, ułożone tak, żebyś rozwiązywał pytania jak algorytm.

Jak rozpoznać RZS?

RZS to przewlekłe, układowe zapalenie błony maziowej. Typowy obraz: symetryczne zapalenie drobnych stawów (nadgarstki, MCP, PIP, MTP) oraz sztywność poranna dłuższa niż godzina. RZS oszczędza stawy DIP i kręgosłup piersiowo-lędźwiowy, za to zajmuje kręgosłup szyjny. Największe zniszczenia powstają w pierwszych 2 latach, więc leczenie zaczynasz natychmiast po rozpoznaniu.

• Deformacje: odchylenie łokciowe palców, palec łabędzia szyja (przeprost PIP), palec butonierkowy (zgięcie PIP).
• Kręgosłup szyjny: podwichnięcie szczytowo-obrotowe (C1/C2); przed intubacją u chorego z długotrwałym RZS sprawdzasz stabilność.
• Zespół Felty’ego: RZS, splenomegalia i neutropenia.
• Pękniętą torbiel Bakera łatwo pomylić z zakrzepicą żył głębokich łydki; rozstrzyga USG.

Przeciwciała i kryteria

Kryteria klasyfikacyjne ACR/EULAR 2010 stosujesz u chorego z co najmniej jednym stawem z zapaleniem błony maziowej. RZS rozpoznajesz przy ≥ 6 z 10 punktów (liczba i rodzaj stawów, serologia RF i anty-CCP, OB lub CRP, czas objawów ≥ 6 tygodni).

Leczenie RZS krok po kroku

1. Od razu metotreksat (lek pierwszego rzutu, kotwica leczenia), zwykle 15 mg tygodniowo i szybkie zwiększanie do 20–25 mg, doustnie lub podskórnie, zawsze z kwasem foliowym, plus krótkotrwały glikokortykosteroid jako pomost.
2. Gdy metotreksat jest przeciwwskazany lub nietolerowany: leflunomid albo sulfasalazyna.
3. Ocena co 1–3 miesiące. Po 3 miesiącach ma być poprawa, po 6 miesiącach cel (remisja lub niska aktywność, np. DAS28 ≤ 3,2).
4. Brak celu po 3–6 miesiącach: lek biologiczny (inhibitory TNF, abatacept, inhibitory IL-6, rytuksymab) albo — po ocenie ryzyka — inhibitor JAK, najlepiej razem z metotreksatem (EULAR 2025).
5. Trwała remisja: najpierw odstawiasz glikokortykosteroid, a leki modyfikujące kontynuujesz (ostrożne zmniejszanie dawek jest możliwe, całkowite odstawienie zwykle kończy się zaostrzeniem).

Metotreksat — pułapki

• Dawka raz w tygodniu. Pomyłka „codziennie” może skończyć się ciężką mielosupresją.
• Działania niepożądane: wątroba (zakaz alkoholu), szpik, zapalenie płuc po MTX (kaszel, duszność), owrzodzenia jamy ustnej. Odtrutka: folinian wapnia.
• Unikaj połączenia z kotrimoksazolem (ciężka pancytopenia).
• Przeciwwskazany w ciąży (teratogenny), więc kobieta odstawia go przed planowaną ciążą. W RZS w ciąży bezpieczne są hydroksychlorochina i sulfasalazyna.

Przed lekiem biologicznym lub JAK wykluczasz gruźlicę (wywiad, IGRA, RTG) i zakażenie HBV (HBsAg, anty-HBc), a także HCV. Inhibitory TNF są przeciwwskazane przy niewydolności serca NYHA III–IV i chorobach demielinizacyjnych; inhibitory JAK niosą ryzyko półpaśca, żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i zdarzeń sercowo-naczyniowych (zwłaszcza u osób powyżej 65 lat, palaczy). W Polsce refundacja programu lekowego wymaga niepowodzenia leczenia klasycznymi lekami i dużej aktywności choroby.

Bezpieczeństwo leków biologicznych — co musisz kojarzyć

Przed leczeniem szczepisz przeciw grypie, pneumokokom i WZW B; szczepionki żywe podajesz co najmniej kilka tygodni przed rozpoczęciem, a w trakcie leczenia są przeciwwskazane. Przy inhibitorach JAK szczególnie warto zaszczepić przeciw półpaścowi (szczepionka rekombinowana).

Przeciwciała w chorobach tkanki łącznej

Toczeń rumieniowaty układowy

Kryteria EULAR/ACR 2019: kryterium wejściowe ANA ≥ 1:80, potem punkty w domenach klinicznych i immunologicznych; rozpoznanie klasyfikacyjne przy ≥ 10 punktach i co najmniej jednym kryterium klinicznym. Najwyżej punktowana jest nefropatia klasy III lub IV (10 pkt). „4 z 11” to dawne kryteria ACR 1997.

• W aktywnym toczniu rośnie anty-dsDNA, a C3 i C4 spadają. OB bywa wysokie, a CRP zwykle prawidłowe, więc wysokie CRP u chorej na toczeń każe szukać zakażenia.
• Biopsja nerki przy białkomoczu ≥ 0,5 g na dobę. Klasy III–IV leczysz glikokortykosteroidem z mykofenolanem lub cyklofosfamidem w małych dawkach.
• Hydroksychlorochina dla każdego chorego (dawka do 5 mg/kg na dobę, kontrola okulistyczna z powodu retinopatii), także w ciąży.
• Toczeń polekowy (hydralazyna, izoniazyd, prokainamid, anty-TNF): przeciwciała antyhistonowe, leczenie to odstawienie leku.
• Toczeń noworodkowy: matczyne anty-Ro/SSA może powodować blok przedsionkowo-komorowy u płodu; ciężarna z anty-Ro wymaga echokardiografii serca płodu.

Dna moczanowa

Napad dny: nagły, silny ból jednego stawu (najczęściej I staw śródstopno-paliczkowy), często w nocy, po alkoholu, posiłku lub włączeniu diuretyku. Złoty standard rozpoznania to kryształy moczanu sodu w płynie stawowym (igłowate, silnie ujemnie dwójłomne), a stężenie kwasu moczowego w czasie napadu może być prawidłowe.

• Leczenie napadu: kolchicyna (małe dawki: 1 mg, po godzinie 0,5 mg), NLPZ albo glikokortykosteroid doustnie lub dostawowo. Allopurynol nie leczy napadu.
• Leczenie obniżające kwas moczowy (cel poniżej 6 mg/dl, przy guzkach poniżej 5 mg/dl): allopurynol od małej dawki, zwiększanej co 2–4 tygodnie, z osłoną kolchicyną przez pierwsze ok. 6 miesięcy. Przeciwwskazane połączenie z azatiopryną.
• Zamiast tiazydu w nadciśnieniu wybierasz losartan.

Co dalej?

Nefropatia toczniowa bywa początkiem przewlekłej choroby nerek, więc zajrzyj do artykułu Przewlekła choroba nerek na LEK. Zadania ćwiczysz w pytaniach CEM z interny, a cały dział powtórzysz według artykułu Interna na LEK. Reumatologię w praktyce lekarza rodzinnego (bóle kręgosłupa, polimialgia) znajdziesz w artykule Medycyna rodzinna na LEK. W kursie zdajLEK ten zakres to lekcje Reumatologia 1 i Reumatologia 2.