Zaloguj Zacznij za darmo

Migotanie przedsionków na LEK — CHA2DS2-VA i leczenie

19 października 2026 · 7 min czytania · Zespół zdajLEK

Spis treści
  1. Jakie są postacie migotania przedsionków?
  2. Jak oceniamy ryzyko udaru — skala CHA2DS2-VA
  3. NOAC czy VKA — czym leczymy?
  4. Kontrola częstości czy kontrola rytmu?
  5. Kardiowersja — zasada 24 godzin
  6. Trzepotanie i częstoskurcze nadkomorowe
  7. Co jeszcze wraca w zaburzeniach rytmu?
  8. Jak się tego uczyć?
  9. Najczęściej zadawane pytania

Migotanie przedsionków na LEK to jeden z najpewniejszych tematów kardiologicznych: skala ryzyka, wybór leku przeciwkrzepliwego, kontrola częstości i zasady kardiowersji powtarzają się w kolejnych sesjach. Wytyczne ESC 2024 zmieniły tu dwie rzeczy, które w starszych pytaniach CEM miały inny klucz: skalę (CHA2DS2-VA zamiast CHA2DS2-VASc) i granicę czasu trwania arytmii przed kardiowersją (24 h zamiast 48 h).

Jakie są postacie migotania przedsionków?

PostaćDefinicja
Napadoweustępuje samoistnie lub po interwencji w ciągu 7 dni
Przetrwałetrwa dłużej niż 7 dni (także po kardiowersji po tym czasie)
Długotrwale przetrwałetrwa ≥ 12 miesięcy, nadal planowana kontrola rytmu
Utrwalonewspólna decyzja lekarza i chorego o rezygnacji z kontroli rytmu

Rozpoznanie wymaga zapisu EKG (12 odprowadzeń lub zapis jednego odprowadzenia) trwającego co najmniej 30 sekund: brak załamków P, nieregularne odstępy RR. Dla egzaminu ważniejsze od nazw jest to, że o antykoagulacji decyduje punktacja, a nie postać migotania.

Jak oceniamy ryzyko udaru — skala CHA2DS2-VA

LiteraCzynnikPunkty
Cniewydolność serca (objawy lub LVEF ≤ 40%)1
Hnadciśnienie tętnicze1
A₂wiek ≥ 75 lat2
Dcukrzyca1
S₂udar, TIA lub zator obwodowy w wywiadzie2
Vchoroba naczyń (zawał, choroba tętnic obwodowych, blaszki w aorcie)1
Awiek 65–74 lata1

Płeć żeńska nie daje punktu. Postępowanie: ≥ 2 punkty — antykoagulacja zalecana; 1 punkt — rozważ; 0 — niewskazana. Maksimum to 8 punktów.

Sposób na zapamiętanie

Dwójki są przy A₂ i S₂: wiek ≥ 75 lat i udar/TIA liczą się podwójnie.

Pułapka

W starszych sesjach obowiązywała skala CHA2DS2-VASc (+1 za płeć żeńską): antykoagulacja u mężczyzn od 2 punktów, u kobiet od 3. Według ESC 2024 próg jest jeden dla obu płci: 2 punkty w CHA2DS2-VA.

Skala nie dotyczy chorych z mechaniczną zastawką i umiarkowaną lub ciężką stenozą mitralną — oni zawsze dostają antykoagulację. U chorych z kardiomiopatią przerostową i amyloidozą serca antykoagulacja jest wskazana niezależnie od punktacji. Wysokie ryzyko krwawienia (HAS-BLED ≥ 3) oznacza popraw modyfikowalne czynniki, ale antykoagulacji nie odstawiasz.

Sprawdź sięPytanie z bazy CEM do tego tematu

U 23-letniej chorej z rozpoznanym od miesiąca reumatoidalnym zapaleniem stawów, która do tej pory nie rodziła, nie należy w terapii stosować:

Pytania z publicznej bazy CEM, odpowiedzi i wyjaśnienia opracował zespół zdajLEK.

NOAC czy VKA — czym leczymy?

Preferowane u większości chorych są NOAC (dabigatran, rywaroksaban, apiksaban, edoksaban): mniej krwawień śródczaszkowych, brak kontroli INR. VKA (warfaryna, acenokumarol) wybierasz przy:

Pewniak na egzamin

To dwa klasyczne wskazania do warfaryny zamiast NOAC w migotaniu przedsionków. Docelowy INR w AF to 2,0–3,0. Biologiczna proteza i inne wady (np. stenoza aortalna) nie wykluczają NOAC.

Dawkowanie NOAC dobierasz do czynności nerek, wieku i masy ciała. Dabigatran jest przeciwwskazany przy klirensie kreatyniny < 30 ml/min. Apiksaban 2,5 mg dwa razy na dobę stosujesz, gdy chory spełnia co najmniej 2 z 3 kryteriów: wiek ≥ 80 lat, masa ciała ≤ 60 kg, kreatynina ≥ 1,5 mg/dl. Zbyt małe dawki „na wszelki wypadek” zwiększają ryzyko udaru. Kwas acetylosalicylowy nie chroni przed udarem w AF.

Odwracanie działania: dabigatran — idarucyzumab; inhibitory Xa — andeksanet alfa (alternatywnie koncentrat czynników zespołu protrombiny); VKA — witamina K dożylnie plus PCC w ciężkim krwawieniu.

Kontrola częstości czy kontrola rytmu?

Schemat opieki według ESC 2024 to AF-CARE: Comorbidities (choroby współistniejące), Avoid stroke (zapobieganie udarowi), Reduce symptoms (kontrola objawów), Evaluation (ponowna ocena). Choroby współistniejące są teraz na pierwszym miejscu (starsze zalecenia używały schematu ABC).

Kontrola częstości

LVEFLeki
> 40%beta-adrenolityk, diltiazem lub werapamil, digoksyna
≤ 40%beta-adrenolityk, digoksyna (bez werapamilu i diltiazemu)

Wstępny cel to częstość spoczynkowa poniżej 110/min. U chorego niestabilnego lub z ciężką niewydolnością w ostrym stanie wybierasz amiodaron dożylnie lub digoksynę. Gdy leki zawodzą, rozważa się ablację łącza AV ze stymulatorem.

Kontrola rytmu

Wskazania to objawy mimo kontroli częstości, pierwszy epizod, młody wiek, tachykardiomiopatia i niewydolność serca z AF. Wybór leku zależy od choroby strukturalnej serca: bez niej flekainid lub propafenon (także dronedaron, sotalol); przy chorobie wieńcowej i istotnym przeroście dronedaron, sotalol, amiodaron; w niewydolności serca z obniżoną LVEF amiodaron.

Pułapka

Po skutecznej kardiowersji lub ablacji chory z CHA2DS2-VA ≥ 2 nadal wymaga antykoagulacji przewlekle. Odstawienie NOAC „bo jest rytm zatokowy” to typowy błędny dystraktor.

Kardiowersja — zasada 24 godzin

Sposób na zapamiętanie

„3 przed, 4 po”: trzy tygodnie antykoagulacji przed planową kardiowersją, cztery po niej.

Pułapka

W starszych pytaniach CEM granicą było 48 godzin. Gdy w pytaniu pojawia się „< 48 h” i brak innych sensownych odpowiedzi, pytanie ułożono pod dawne wytyczne.

Przypadek z egzaminu

71-letni chory z nadciśnieniem i cukrzycą ma pierwszy w życiu epizod migotania przedsionków trwający od 3 dni, hemodynamicznie stabilny. Jak postąpisz? Odpowiedź: włączasz NOAC i planujesz kardiowersję po co najmniej 3 tygodniach skutecznej antykoagulacji (albo po echo przezprzełykowym). Wyjaśnienie: CHA2DS2-VA wynosi 3 (wiek 65–74, nadciśnienie, cukrzyca), a arytmia trwa ponad 24 godziny, więc nie kardiowertujesz od razu.

Przypadek z egzaminu

80-letnia chora na AF, waga 55 kg, kreatynina 1,6 mg/dl, przyjmuje apiksaban 5 mg dwa razy na dobę. Co z dawką? Odpowiedź: zmniejszasz do 2,5 mg dwa razy na dobę. Wyjaśnienie: spełnia 3 z 3 kryteriów redukcji (wiek ≥ 80 lat, masa ≤ 60 kg, kreatynina ≥ 1,5 mg/dl), a wystarczą 2.

Warto znać jeszcze nowość ESC 2024: u stabilnego chorego z niedawnym napadem migotania, który ustąpił w ciągu 24–48 godzin, rozsądne jest wstrzymanie się z kardiowersją, bo wielu chorych wraca do rytmu zatokowego samoistnie (strategia „wait-and-see”, badanie RACE 7 ACWAS). Zalecana jest też wczesna kontrola rytmu w pierwszym roku po rozpoznaniu u chorych z objawami lub niewydolnością serca.

Trzepotanie i częstoskurcze nadkomorowe

Trzepotanie przedsionków: „zęby piły” w odprowadzeniach II, III, aVF, częstość komór często 150/min; leczeniem z wyboru jest ablacja cieśni. Zasady antykoagulacji jak w AF.

Częstoskurcz nadkomorowy (SVT): manewry wagalne, następnie adenozyna 6 mg, potem 12 mg, w razie niepowodzenia werapamil lub diltiazem; przewlekle ablacja.

WPW z migotaniem przedsionków: nie podajesz werapamilu, digoksyny, adenozyny ani beta-adrenolityku — w niestabilnym stanie leczeniem jest kardiowersja elektryczna, a docelowo ablacja drogi dodatkowej.

Częstoskurcz z szerokimi QRS traktujesz jako VT, dopóki nie udowodnisz inaczej. W torsade de pointes podajesz magnez 2 g dożylnie, odstawiasz leki wydłużające QT i wyrównujesz potas.

Co jeszcze wraca w zaburzeniach rytmu?

Pytania z zaburzeń rytmu rzadko kończą się na migotaniu przedsionków. Warto mieć w zanadrzu kilka stałych punktów:

Jak się tego uczyć?

Wykuj skalę z dwójkami, potem „NOAC wszędzie poza mechaniczną zastawką i stenozą mitralną”, a potem zasadę 3 przed i 4 po. W kursie zdajLEK temat omawia lekcja Kardiologia 5, a pytania z bazy CEM z wyjaśnieniami znajdziesz w dziale interna. Sprawdź też niewydolność serca, zaburzenia elektrolitowe i przegląd Interna na LEK.

Ile pytań z interny padnie na egzaminie, sprawdzisz w narzędziu rozkład pytań LEK, a swój poziom ocenisz w teście próbnym LEK.

Najczęściej zadawane pytania

Od ilu punktów w CHA2DS2-VA włączamy antykoagulację?

Od 2 punktów antykoagulacja jest zalecana, przy 1 punkcie należy ją rozważyć, a przy 0 nie jest wskazana. Płeć żeńska nie daje punktu.

Kiedy wybieramy warfarynę zamiast NOAC?

Przy mechanicznej protezie zastawkowej oraz przy umiarkowanej lub ciężkiej stenozie mitralnej. W pozostałych przypadkach preferuje się NOAC.

Po jakim czasie trwania AF potrzebna jest antykoagulacja przed kardiowersją?

Przy AF trwającym ponad 24 godziny lub o nieznanym czasie trwania: co najmniej 3 tygodnie antykoagulacji albo echo przezprzełykowe. Po zabiegu antykoagulację kontynuujesz minimum 4 tygodnie.

Jakich leków nie stosujemy do kontroli częstości przy LVEF ≤ 40%?

Werapamilu i diltiazemu. Pozostają beta-adrenolityk i digoksyna, a w ostrym stanie amiodaron dożylnie.

Czym leczymy częstoskurcz nadkomorowy?

Najpierw manewrami wagalnymi, potem adenozyną 6 mg i 12 mg. W WPW z migotaniem przedsionków adenozyny, werapamilu i digoksyny nie podajesz.

Sprawdź się2 pytania z bazy CEM — rozwiąż teraz

1/2 U pacjentów przewlekle leczonych przeciwkrzepliwie antagonistami witaminy K (VKA) należy zwracać uwagę na liczne interakcje z innymi lekami oraz pożywieniem. Wskaż leki oraz produkty żywnościowe, które nasilają działanie VKA:
1) karbamazepina;
2) cyprofloksacyna;
3) amiodaron;
4) szpinak;
5) sok grejpfrutowy;
6) mesalazyna. Prawidłowa odpowiedź to:

2/2 W jakich sytuacjach klinicznych dochodzi do obniżenia wartości wskaźnika transferu tlenku węgla w płucach (DLCO)?
1) we włóknieniu śródmiąższowym płuc;
2) wypełnienia światła pęcherzyków przez krew;
3) w kontrolowanej astmie;
4) w rozedmie;
5) w przebiegu ciężkich zaburzeniach perfuzji (na przykład w przebiegu zatoru tętnicy płucnej). Prawidłowa odpowiedź to:

Pytania z publicznej bazy CEM, odpowiedzi i wyjaśnienia opracował zespół zdajLEK.

Fragment kursuLekcja „Kardiologia 5 — Zaburzenia rytmu i przewodzenia” · 70 fiszek · 52 pytań
EKG w praktyce

Papier, przesuw i częstość rytmu

  • Standardowy przesuw: 25 mm/s. Mała kratka (1 mm) = 0,04 s, duża kratka (5 mm) = 0,2 s.
  • Cecha amplitudy: zwykle 10 mm = 1 mV.
  • Częstość przy rytmie miarowym: 300 / liczba dużych kratek między zespołami QRS (albo 1500 / liczba małych kratek).
  • Przy rytmie niemiarowym (np. migotanie przedsionków): policz zespoły QRS na 10-sekundowym zapisie i pomnóż przez 6.
  • Tachykardia > 100/min, bradykardia < 50/min (w wytycznych ESC dotyczących stymulacji granicą bradykardii jest 50/min; w starszych źródłach 60/min).
Sposób na zapamiętanie

„300–150–100–75–60–50” — tyle wynosi częstość, gdy kolejny QRS wypada na 1., 2., 3., 4., 5. i 6. grubej linii.

  • Rytm zatokowy — jak go rozpoznać
  • Oś elektryczna serca
  • Odstęp PR i szerokość QRS
  • Bloki odnóg pęczka Hisa
  • … i 65 kolejnych fiszek w tej lekcji
zdajLEK

Ucz się do LEK z planem, a nie z chaosu

  • Plan dzień po dniu do daty Twojego egzaminu — wiesz, co zrobić dziś.
  • 79 lekcji w krótkich fiszkach, ułożonych pod rozkład pytań na egzaminie.
  • 3 021 pytań z bazy CEM z wyjaśnieniem każdej odpowiedzi.
  • Powtórki, które same wracają z tym, czego jeszcze nie umiesz.
Otwórz darmową lekcję demo Zobacz cennik — od 2,8 zł dziennie

Demo bez rejestracji. Płacisz raz — za 30, 90, 180 albo 360 dni. Bez umowy i automatycznych pobrań.

Artykuł ma charakter edukacyjny i przygotowuje do egzaminu. Przepisy i wytyczne sprawdzaliśmy w dniu publikacji — przed egzaminem upewnij się w źródłach CEM. Widzisz błąd? Napisz: kontakt.

Czytaj dalej

Powtórka do LEK Astma i POChP na LEK — GINA, GOLD i różnicowanie Astma i POChP na LEK: spirometria, leczenie wg GINA 2025 i GOLD 2025, zaostrzenia, tlen domowy oraz różnicowanie obu… 7 min czytania Powtórka do LEK Choroby tarczycy na LEK — Hashimoto, Graves, guzki Choroby tarczycy na LEK: interpretacja TSH i FT4, lewotyroksyna, nadczynność, przełom, EU-TIRADS i Bethesda, raki oraz… 10 min czytania Powtórka do LEK Cukrzyca na LEK — zalecenia PTD i pewniaki z pytań Cukrzyca na LEK: kryteria rozpoznania, algorytm leczenia typu 2 wg PTD, insulina, hipoglikemia, kwasica ketonowa i… 8 min czytania Powtórka do LEK Dyslipidemie na LEK — cele LDL i leczenie Dyslipidemia na LEK: kategorie ryzyka i cele LDL (55, 70, 100, 116), statyny, ezetymib, PCSK9, hipertriglicerydemia i… 8 min czytania