Niewydolność serca na LEK — klasyfikacja i 4 filary leczenia

Niewydolność serca na LEK to temat z mnóstwem liczb: progi frakcji wyrzutowej, stężenia peptydów natriuretycznych, kryteria wszczepienia ICD i CRT. Dodatkowo klasyfikacja zmieniła się w wytycznych ESC 2026, a pytania w bazie CEM powstały według ESC 2021 z aktualizacją 2023. Musisz więc znać obie wersje. Poniżej najważniejsze rzeczy.

Jak dzielimy niewydolność serca według LVEF?

ESC 2026 włączyło zakres 41–49% do HFrEF. Progi leków i urządzeń się jednak nie zmieniły: ICD, CRT i iwabradyna dotyczą LVEF ≤ 35%, glikozydy naparstnicy ≤ 40%, wericyguat < 45%. Dlatego zawsze patrz na liczbę, a nie tylko na nazwę typu.

Przyczyny i obraz kliniczny

Najczęstsza przyczyna HFrEF w krajach rozwiniętych to choroba wieńcowa, a główna przyczyna HFpEF to nadciśnienie (obok wieku, otyłości i cukrzycy). Dalej: wady zastawkowe, kardiomiopatie, zapalenie mięśnia sercowego, przewlekła tachyarytmia (tachykardiomiopatia, często odwracalna), alkohol, kokaina, antracykliny, trastuzumab oraz choroby naciekowe (amyloidoza, sarkoidoza, hemochromatoza).

Niewydolność lewej komory daje duszność, orthopnoë, napadową duszność nocną, trzeszczenia i III ton. Niewydolność prawej komory — obrzęki, hepatomegalię, poszerzone żyły szyjne i objaw wątrobowo-szyjny, a jej najczęstszą przyczyną jest niewydolność lewej komory.

Jak rozpoznajemy niewydolność serca?

Najbardziej swoiste objawy to orthopnoë, napadowa duszność nocna, poszerzone żyły szyjne i III ton serca. W diagnostyce pierwszym badaniem są peptydy natriuretyczne, drugim — echokardiografia.

W ostrej duszności NS potwierdzają progi zależne od wieku: NT-proBNP > 450 pg/ml poniżej 50. roku życia, > 900 w wieku 50–75 lat i > 1800 powyżej 75 lat. Otyłość obniża stężenie peptydów, a migotanie przedsionków i niewydolność nerek je podwyższają.

Klasa NYHA opisuje objawy (I — brak ograniczeń, II — objawy przy zwykłym wysiłku, III — przy mniejszym niż zwykły, IV — także w spoczynku), a nie uszkodzenie serca. Chory z LVEF 25% może być w klasie I.

Cztery filary leczenia HFrEF

Każda z czterech grup zmniejsza śmiertelność i liczbę hospitalizacji i jest zalecana u wszystkich chorych z HFrEF, także w klasie NYHA II:

1. ACEI lub ARNI (sakubitryl z walsartanem).
2. Beta-adrenolityk: bisoprolol, karwedylol, metoprolol w postaci bursztynianu, nebiwolol.
3. MRA: spironolakton, eplerenon.
4. Flozyna (SGLT2i): dapagliflozyna, empagliflozyna.

Najczęstsze pytania szczegółowe:

• Przejście z ACEI na ARNI wymaga 36 godzin przerwy (ryzyko obrzęku naczynioruchowego).
• Iwabradyna: rytm zatokowy, częstość ≥ 70/min, LVEF ≤ 35% mimo beta-adrenolityku.
• Niedobór żelaza (ferrytyna < 100 lub 100–299 z TSAT < 20%) — żelazo dożylne.
• Leki zakazane w HFrEF: werapamil, diltiazem, NLPZ, glitazony, saksagliptyna, leki antyarytmiczne klasy I, dronedaron.
• Hiperkaliemia przy MRA jest główną przeszkodą — kontrola potasu i nerek.

Dawki początkowe i docelowe — co warto pamiętać

Leki włączasz w małych dawkach i zwiększasz co 2 tygodnie do dawki docelowej lub maksymalnej tolerowanej (wartości z ESC 2021, stosowane też w pytaniach):

Flozynę i MRA włączasz od razu w pełnej dawce, bo nie wymagają miareczkowania. Beta-adrenolityk włączasz u chorego euwolemicznego, a w ostrej dekompensacji kontynuujesz go, chyba że występuje wstrząs lub ciężka bradykardia.

Diuretyki pętlowe (furosemid, torasemid) leczą zastój, a ich dawkę dobierasz tak, by chory pozostał „suchy”. Przy oporności dodajesz tiazyd (sekwencyjna blokada nefronu). Chory ma się codziennie ważyć, a przyrost o więcej niż 2 kg w ciągu 3 dni jest sygnałem do kontaktu z lekarzem.

Digoksyna zmniejsza liczbę hospitalizacji. Zatrucie daje nudności, zaburzenia widzenia (żółto-zielone), bloki AV i arytmie, a ryzyko zwiększają hipokaliemia, niewydolność nerek i amiodaron; w ciężkim zatruciu stosuje się przeciwciała Fab. „Niecka” ST jest efektem działania digoksyny, nie zatrucia. Beta-adrenolityki mają dowody tylko w czterech lekach wymienionych wyżej, a POChP nie jest przeciwwskazaniem do leku kardioselektywnego.

W migotaniu przedsionków z niewydolnością serca antykoagulację ustalasz skalą CHA2DS2-VA, a kontrolę częstości prowadzisz beta-adrenolitykiem (bez werapamilu i diltiazemu). Z leków antyarytmicznych w HFrEF wchodzi w grę tylko amiodaron; niestabilnego chorego kardiowertujesz elektrycznie.

ICD i CRT

• ICD w prewencji pierwotnej: LVEF ≤ 35%, klasa NYHA II–III, co najmniej 3 miesiące optymalnego leczenia, więcej niż 40 dni po zawale.
• CRT: LVEF ≤ 35% i QRS ≥ 150 ms z blokiem lewej odnogi (klasa I); przy QRS poniżej 130 ms nie stosujesz.

Niewydolność serca z zachowaną LVEF

W HFpEF według ESC 2026 klasę I mają flozyna i MRA, do tego diuretyk w razie zastoju i leczenie chorób współistniejących (nadciśnienie, migotanie przedsionków, otyłość, cukrzyca). U chorych z otyłością można rozważyć semaglutyd lub tirzepatyd. Rozpoznanie opiera się na objawach, LVEF ≥ 50%, podwyższonych peptydach i cechach strukturalnych choroby serca.

Ostra niewydolność serca — co robić?

Ostrą NS opisuje się dwoma osiami: zastój (mokry/suchy) i perfuzja (ciepły/zimny). Najczęstszy jest profil ciepły–mokry, który leczysz diuretykiem pętlowym dożylnie, z wazodylatatorem. Najcięższy jest zimny–mokry — inotropy lub wazopresory, potem diuretyk. Hipoperfuzja nie jest tym samym co hipotonia.

Do najczęstszych czynników wyzwalających ostrą NS należą OZW, przełom nadciśnieniowy, arytmia, przyczyna mechaniczna i zatorowość płucna, a także zakażenie, nieprzestrzeganie zaleceń i NLPZ.

Wstrząs kardiogenny to skurczowe ciśnienie poniżej 90 mm Hg (lub potrzeba wazopresora) z hipoperfuzją (zimne kończyny, oliguria, splątanie, mleczany powyżej 2 mmol/l). Leczysz przyczynę (w OZW natychmiastowa koronarografia), podajesz noradrenalinę i dobutaminę, a płyny tylko przy hipowolemii lub zawale prawej komory.

Obrzęk płuc, krok po kroku:

1. Pozycja siedząca, monitorowanie, dostęp dożylny.
2. Tlen tylko przy SpO₂ < 90%.
3. Wentylacja nieinwazyjna (CPAP/BiPAP) jak najwcześniej przy niewydolności oddechowej.
4. Furosemid dożylnie.
5. Azotany, gdy skurczowe ciśnienie przekracza 110 mm Hg.
6. Leczenie przyczyny (OZW, szybkie migotanie przedsionków, przełom nadciśnieniowy).

Kardiomiopatie w pigułce

• Przerostowa (HCM): szmer nasila się przy Valsalvie i pionizacji; I rzut — beta-adrenolityk; unikaj azotanów, nifedypiny, digoksyny i odwodnienia; migotanie przedsionków — zawsze antykoagulacja.
• Rozstrzeniowa: przyczyny od genetycznych, przez alkohol, po kardiomiopatię połogową.
• Amyloidoza serca: niski woltaż w EKG przy grubej ścianie w echo, zespół cieśni nadgarstka; ATTR potwierdza scyntygrafia kości bez białka M, leczenie tafamidis, akoramidis lub wutrisiran.
• ARVC: fala epsilon, ujemne T w V1–V3, częstoskurcz komorowy z morfologią LBBB, zakaz wysiłku, ICD.

Jak się tego uczyć?

Najpierw zapamiętaj dwie wersje klasyfikacji, potem cztery filary z przeciwwskazaniami, potem kryteria urządzeń, na końcu ostrą NS. W kursie zdajLEK to lekcja Kardiologia 4. Pytania z bazy CEM z wyjaśnieniami masz w dziale interna. Powiązane artykuły: migotanie przedsionków, nadciśnienie tętnicze, Interna na LEK.

Ile pytań z interny padnie na egzaminie, sprawdzisz w narzędziu rozkład pytań LEK, a swój poziom ocenisz w teście próbnym LEK.