Ostre zespoły wieńcowe na LEK — STEMI, NSTEMI, leczenie

Ostre zespoły wieńcowe na LEK to temat liczbowy: czasy, progi uniesienia ST, dawki i okresy leczenia. Większość pytań da się zdobyć, jeśli znasz kilkanaście schematów. Ten artykuł porządkuje je według wytycznych ESC 2023 (OZW), czwartej uniwersalnej definicji zawału (2018) i ESC 2022 (komorowe zaburzenia rytmu).

Czym jest zawał i jak odróżnić go od uszkodzenia mięśnia?

Zawał serca to ostre uszkodzenie mięśnia sercowego (dynamika troponiny powyżej 99. centyla) z dowodem niedokrwienia. Podwyższona troponina sama zawału nie rozstrzyga. Typ 1 to zakrzep na pękniętej blaszce, typ 2 — niedopasowanie podaży tlenu do zapotrzebowania (tachyarytmia, anemia, wstrząs, hipotensja).

W podejrzeniu NSTE-ACS (bez uniesienia ST) stosujesz algorytm troponiny wysokoczułej 0/1 h; alternatywą jest 0/2 h. Progi są swoiste dla testu. Wynik pośredni to strefa obserwacji z kolejnym pomiarem po 3 godzinach. W STEMI na troponinę nie czekasz.

STEMI, NSTEMI i niestabilna dławica — czym się różnią?

NSTEMI i niestabilną dławicę łączy nazwa NSTE-ACS. O rozpoznaniu odróżniającym je od siebie decyduje wyłącznie troponina.

Jak wygląda zawał w pytaniu i z czym go pomylić?

Typowy ból to zamostkowy ucisk promieniujący do ręki lub żuchwy. Pytania CEM często stawiają jednak chorego z nietypowym obrazem: kobietę, osobę starszą, chorego na cukrzycę lub PChN, u którego zamiast bólu jest duszność, osłabienie, ból w nadbrzuszu, omdlenie albo nagłe pogorszenie niewydolności serca. U każdego takiego chorego EKG wykonujesz w ciągu 10 minut.

Ciężkość zawału opisuje klasyfikacja Killipa-Kimballa: klasa I bez niewydolności serca, II — trzeszczenia, trzeci ton i poszerzone żyły szyjne, III — obrzęk płuc, IV — wstrząs kardiogenny. Nie mylić z NYHA, która dotyczy przewlekłej niewydolności serca.

W różnicowaniu bólu w klatce piersiowej pamiętaj o rozwarstwieniu aorty (ból rozdzierający do pleców, różnica ciśnień na kończynach), zatorowości płucnej, zapaleniu osierdzia (ulga w pochyleniu do przodu, rozlane uniesienie ST z obniżeniem PR), odmie prężnej i pęknięciu przełyku.

Jak czytać EKG w STEMI?

Kryterium uniesienia ST: ≥ 1 mm w dwóch sąsiednich odprowadzeniach. W V2–V3 progi są wyższe: 2 mm u mężczyzn ≥ 40 lat, 2,5 mm u mężczyzn < 40 lat, 1,5 mm u kobiet.

Równoważniki STEMI to zawał ściany tylnej, blok odnogi pęczka Hisa lub rytm ze stymulatora z trwającym niedokrwieniem (sam „nowy” blok nie wystarcza) oraz wzorzec de Wintera.

Jakie są czasy reperfuzji w STEMI?

Jeśli pierwotna PCI nie jest możliwa w 120 minut, podajesz fibrynolizę (u chorego bez przeciwwskazań, do 12 godzin od początku objawów). Po fibrynolizie koronarografia w 2–24 godzin, a przy nieskuteczności — PCI ratunkowa. Fibrynoliza w NSTE-ACS jest niedozwolona.

Bezwzględne przeciwwskazania do fibrynolizy: krwotok śródczaszkowy kiedykolwiek, udar niedokrwienny w ostatnich 6 miesiącach, guz lub uraz OUN, poważny uraz lub krwawienie z przewodu pokarmowego w ostatnim miesiącu, skaza krwotoczna, rozwarstwienie aorty.

Jak leczymy NSTE-ACS?

O strategii decyduje ryzyko. Bardzo wysokie ryzyko (niestabilność hemodynamiczna, oporny ból, groźna arytmia) — koronarografia natychmiast, w czasie poniżej 2 godzin. Wysokie ryzyko (NSTEMI, dynamiczne zmiany ST, GRACE > 140) — koronarografia wczesna, w czasie poniżej 24 godzin.

Farmakoterapia — czego uczyć się w pierwszej kolejności?

• Tlen tylko przy SpO₂ < 90%. Azotany nie przy hipotensji, zawale prawej komory i po inhibitorach PDE-5.
• ASA 150–300 mg do rozgryzienia, potem 75–100 mg bezterminowo.
• Inhibitory P2Y12: prasugrel (przeciwwskazany po udarze lub TIA), tikagrelor (duszność, bradyarytmie), klopidogrel (z fibrynolizą i z doustnym antykoagulantem).
• DAPT domyślnie 12 miesięcy; krócej przy dużym ryzyku krwawienia. U chorego na doustnym antykoagulancie potrójna terapia trwa najwyżej do tygodnia, potem antykoagulant z klopidogrelem.
• Statyna w dużej dawce od razu, cel LDL-C < 55 mg/dl i spadek o co najmniej 50%.

Antykoagulacja, beta-adrenolityki i leki po wypisie

Każdy chory z OZW dostaje w ostrej fazie antykoagulant parenteralny. Standardem w trakcie PCI jest heparyna niefrakcjonowana. Enoksaparyna jest preferowana przy fibrynolizie. Fondaparynuks możesz zastosować w NSTE-ACS, gdy nie planujesz wczesnej koronarografii, ale nie jako jedyny antykoagulant podczas PCI.

Beta-adrenolityk jest zalecany bezterminowo przy LVEF ≤ 40%. Nie podajesz go dożylnie w ostrej niewydolności serca, wstrząsie, hipotensji, bradykardii i bloku AV II–III stopnia. ACEI zaleca się przy niewydolności serca, LVEF ≤ 40%, cukrzycy, nadciśnieniu i PChN (przy kaszlu ARB), a antagonistę aldosteronu przy LVEF ≤ 40% z niewydolnością serca lub cukrzycą, jeśli nie ma ciężkiej niewydolności nerek ani hiperkaliemii. Każdemu choremu po OZW należy zaproponować rehabilitację kardiologiczną.

Jakie powikłania zawału wracają w pytaniach?

Zawał prawej komory: hipotensja, poszerzone żyły szyjne i czyste płuca. Leczenie to płyny, bez azotanów i diuretyków.

Powikłania mechaniczne pojawiają się w 2.–7. dobie: pęknięcie ściany wolnej (tamponada, PEA), pęknięcie przegrody (nowy szmer, skok saturacji), pęknięcie mięśnia brodawkowatego (zawał dolny, ostra niedomykalność mitralna, obrzęk płuc). Zespół Dresslera to tygodnie po zawale, leczenie: ASA z kolchicyną. Przetrwałe uniesienie ST po tygodniach sugeruje tętniak lewej komory.

Wstrząs kardiogenny w zawale leczy się natychmiastową koronarografią i PCI tętnicy odpowiedzialnej, niezależnie od czasu od początku objawów; rutynowa kontrapulsacja wewnątrzaortalna nie jest zalecana (wyjątek: powikłania mechaniczne jako pomost do operacji).

Arytmie: migotanie komór to głównie pierwsze godziny, leczenie to defibrylacja i pilna rewaskularyzacja. Przyspieszony rytm idiowentrykularny jest łagodną arytmią reperfuzyjną i nie wymaga leczenia, a profilaktyczne leki antyarytmiczne nie są zalecane. W zawale dolnym bradykardia i blok AV są zwykle przemijające (atropina, reperfuzja), w przednim blok III stopnia oznacza złe rokowanie i stymulację.

Niewydolność serca po zawale to temat omówiony w artykule o niewydolności serca. Przy zatrzymaniu krążenia obowiązują wytyczne ERC 2025.

Jak się tego uczyć?

Pamiętaj też o prewencji wtórnej: statyna, ASA, ACEI przy wskazaniach, beta-adrenolityk przy LVEF ≤ 40%, rzucenie palenia i rehabilitacja. W szczegółach o celach LDL przeczytasz w artykule o dyslipidemiach. Zacznij od EKG (lokalizacja i progi), potem czasy reperfuzji, potem leki z okresami ich stosowania. Na końcu powikłania według doby. W kursie zdajLEK to lekcja Kardiologia 3, a pytania z bazy CEM z wyjaśnieniami masz w dziale interna. Szerzej: Interna na LEK.

Ile pytań z interny padnie na egzaminie, sprawdzisz w narzędziu rozkład pytań LEK, a swój poziom ocenisz w teście próbnym LEK.